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1、不明原因青年心肌梗死,杨士伟 周玉杰,首都医科大学附属北京安贞医院,首诊心电图,现病史,既往史,体格检查,基本检查,有什么印象？初步诊断是什么？,Q1,我们的印象： 年龄小 心电图重 症状轻 非AMI 初步诊断： 不明原因青年心电图异常 心肌坏死（梗死？）,下一步需要明确什么问题？还需要做哪些检查？,Q2,病理诊断 心肌梗死？ 。 病因诊断 冠状动脉疾病？ 心肌炎？ 心肌病？ 。 功能诊断 有无心功能不全？,左心室明显扩大（舒张末内径68mm，收缩末内径55mm），左室收缩功能下降（射血分数37%），左室前壁及室间隔室壁运动减低,超声心动图,左室前壁和心尖部延迟增强显影（箭头所示），提示透壁性
2、心肌梗死伴心尖部室壁矛盾运动,心脏核磁（延迟增强显像）,筛查冠心病危险因素 动态血压正常 空腹血糖5.22 mmol/L，餐后两小时血糖8.6 mmol/L，糖化血红蛋白5.2% 低密度脂蛋白胆固醇1.68 mmol/L 排查甲状腺疾病 甲功五项正常 排查病毒感染所致心脏受累疾病，如心肌炎、川崎病等 EB病毒衣壳抗原IgG弱阳性，核抗原阳性，早期抗原IgG阴性，衣壳抗原IgM阴性 CM病毒抗原、抗体均阴性 乙肝病毒五项均阴性 HIV阴性 梅毒阴性 筛查风湿免疫性疾病，如抗心磷脂综合征、SLE等 抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗ENA抗敌及抗dsDNA抗体均阴性 血沉2mm/h，超敏C反应蛋白0.84
3、mg/L 明确有无心力衰竭 BNP 63.2 pg/mL（正常范围0-125 pg/mL） LVEF 37%,明确冠状动脉腔内疾病 冠状动脉造影 明确冠状动脉走行、发育异常或肌桥 冠状动脉CT 明确有无多发性大动脉炎或其他动脉受累 冠状动脉造影的同时进行外周动脉造影,冠状动脉造影,冠状动脉造影,前臂、颈总、锁骨下动脉造影,肾动脉造影,肠系膜动脉造影,冠状动脉CTA,能否明确诊断？下一步怎么办？,Q3,再问病史：患者无胸痛、胸闷、呼吸困难及其他明显不适主诉，入院前运动耐量可，连续做50个俯卧撑无明显不适。既往无高血压、糖尿病、高脂血症及其他心血管危险因素。无精神及心理疾病病史。无慢性发热病史。7
4、年前患者因交通意外造成头、颈部复合型外伤，下颌骨骨折，胸部无明显外伤。联系当时主管医生，讯问后得知，在治疗过程中发现心电图V1-5导联ST段抬高，诊断为急性心肌梗死，未予溶栓及介入治疗，出院后也未服用冠心病二级预防药物治疗。患者否认近期外伤史及吸毒史，无药物过敏史,回归三基,能否明确诊断？下一步怎么办？,Q4,查阅文献,病理诊断 陈旧性心肌梗死 病因诊断 外伤 功能诊断 心功能1级（NYHA）,最终诊断,改善心肌重构 培哚普利8mg qd 卡维地洛10mg qd 冠心病一级预防 阿司匹林100mg qd 辛伐他汀20mg qn 调整生活方式：限制活动量，戒烟酒等,治疗,6个月及10个月随访，无
5、不适症状，运动耐量进一步增加 复查超声心动图显示，左室舒张末内径63mm，收缩末内径53mm，射血分数41%。,随访,病理性Q波对诊断陈旧性心肌梗死的特异性高于ST-T改变 UCG显示节段性室壁运动异常具有重要的辅助诊断价值 钆-DTPA（Gadolinium-DTPA）心肌磁共振延迟增强显像具有高度特异性,陈旧性心肌梗死的诊断,Curr Probl Cardiol. 2010;35:176-220 J Am Coll Cardiol. 2009;53:1003-1011 J Am Coll Cardiol. 2009;53:982-991,According to the universal
6、 definition of myocardial infarction, any one of the following criteria meets the diagnosis for prior myocardial infarction: (1) development of new pathological Q waves with or without symptoms; (2) imaging evidence of a region of loss of viable myocardium that is thinned and fails to contract, in t
7、he absence of ischemic causes; (3) pathological findings of a healed or healing myocardial infarction. Accordingly, this patient was satisfied with the diagnosis of prior MI,J Am Coll Cardiol. 2007;50:2173-2195,心肌梗死全球统一定义,1%-12%的MI 患者造影“正常”，若采用严格定义-管壁光滑，无不规则斑块，比例为1.1%,冠状动脉造影正常心肌梗死,Arch Intern Med. 1
8、994;154:265-269 Chest. 1995;107:36-40 Chest. 2000;117:333-338,肌桥 痉挛 走行、发育异常 自发夹层 抗心磷脂综合征 川崎病 风湿免疫病 Buergers 病 外伤 Given the history of a motorcycle accident 7 years ago and AMI diagnosis at that time, etiological diagnosis of TMI was made,冠状动脉造影正常心肌梗死的病因,Lancet Neurol. 2009;8:998-1005 JACC Cardiovasc
9、 Interv. 2010;3:1091-1092 Circulation. 2010;121:e370-375,TMI极为罕见 Christensen检索了1974-2006年Medline上发表的文献，共检索到77例TMI患者,外伤性心肌梗死（TMI）,Int J Cardiol. 2006;108:1-5,外伤严重程度与冠状动脉损伤程度无明确相关性，秋击和车祸均可引起 TMI的机制主要是冠状动脉内膜片撕裂或夹层，继发血栓形成；即可在冠状动脉斑块基础上发生，也可在完全正常的冠状动脉发生,外伤性心肌梗死（TMI）发生机制,Surg Today. 1998;28:971-973 Angiolo
10、gy. 2001;52:279-282,LAD 76%，RCA 12%，LCX 6% LAD最易受累的原因：距胸骨最近，剧烈的剪切力可导致LAD受损，应激性损伤也是原因之一，LAD近中段结合部最常见,TMI易受累冠脉,J Trauma. 1998;45:157-161 World J Emerg Surg. 2009;4:14 J Formos Med Assoc. 1999;98:136-140,CAG是金标准，IVUS有重要价值 造影正常的TMI可见于15.8%的患者，罪犯血管闭塞的TMI可见于56.6%的患者 造影正常的TMI：血栓自溶或应激导致的痉挛缓解,TMI诊断,Int J Cardiol. 2006;108:1-5 Circulation. 2010;121:e370-375,最佳治疗方案目前有争议，缺乏循证医学证据 PCI和CABG具有成功的个例报道 也有学者认为TMI冠状动脉损伤有自愈可能，建议药物治疗,TMI治疗,Am Heart J. 1992;124:1635-1637 J Trauma. 1995;39:772-774,39,Thank You !,