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1、室性心律失常,淮南东方医院总院心内科二区 钱志刚,过早搏动,过早搏动 简称早搏。是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。,起源部位分类,按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性早搏最常见，其次是房性，结性较少见。窦性过早搏动罕见。,早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。早搏亦可见于奎尼丁、普鲁卡因酰胺、洋地黄或锑剂中毒；血钾过低；心脏手术或心导管检查时对
2、心脏的机械刺激等。,逸搏,当心脏高位节律点发生病变或受到抑制而出现窦性停搏或节律明显减慢时， 或其他原因 造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个 激 动心房或心室，称为逸搏。而出现 3 个或 3 个以上连续逸搏时，称为逸搏心律。,逸搏心律分类,根据逸搏发生部位的 不同，逸搏心律分房性、房室交界性和室性三种，房室交界性逸搏心律是逸搏心律中最常见的一种。当房室交界性节律明显减慢时，低位心室起搏点就会发出一个激动心室，称室性逸搏心律。,过缓的室性逸搏和过缓的室性逸搏律,延迟出现的QRS波群具有室性心搏基本特征。 逸搏周期3.0秒。, 过缓的室性逸搏连续出现 3次或3次以上。 心室
3、率20次/分。,室性逸搏和室性逸搏心律, 在较长的R-R间期后出现的 具有室性心搏基本特征的 QRS波群。 逸搏周期1.53.0秒。, 室性逸搏连续出现3次或3次 以上。 心室率在2040次/分。,加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律, 略微提早出现的具有室性心 搏基本特征的QRS波群。 逸搏周期0.61.0秒。, 加速的室性逸搏连续出现3 次或3次以上。 心室率在60100次/分。,逸搏是自身被动保护功能,逸搏是一种被动性异位心搏，是继发于其他高位起搏点的停搏、传出阻滞、或心动过缓等情况下发生的。,室早概念,在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动
4、引起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室早。,定义,室性心律失常是指异位激动形成的部位或折返环路在希氏束分叉以下的一组心律失常。,临床分布,室性早搏（或室性期前收缩），简称室早，是临床上非常常见的心律失常，其发生人 群相当广泛，包括正常健康人群和各种心脏病患者。,临床症状差异,临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。,认识室早的意义,正常健康人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏，其临床预后各不相同。因此临床医生在处理室性早搏时，必须立足于病人本身，即什么样的早搏需要处理，怎样去规范化处理，怎样客观地去评估治疗效果是
5、十分重要的。,正常心电图,心电图诊断,1.提早出现宽大畸形的QRS波群，T波与主波方向相反 2.早搏之前无与其相关的P波 3.代偿期呈完全性, 提早发生的具有室性心搏基 本特征的QRS波群。 多数伴有完全性代偿间歇。,室间隔早搏 左后分支性早搏 右室肌性早搏 左室肌性早搏 右束支性早搏 心室前壁早搏 左束支性早搏 心室后壁早搏 左前分支性早搏,收缩早期室性早搏 舒张早期室性早搏 收缩中期室性早搏 舒张中期室性早搏 收缩晚期室性早搏 舒张晚期室性早搏,根据早搏时相而分类,联律间期,指期前出现的异位搏动（早搏）与其前窦性搏动之间的时距。房性期前收缩的联律间期 应从异位 P 波起点测量至其前窦性 P
6、 波的起点，而室性期前收缩的联律间期应从异位搏动 的 QRS 波起点测量至其前窦性 QRS 波的起点。,根据早搏频度而分类,偶发室性早搏 频发室性早搏,室早二联律,室早二联律,间位性室性早搏,室早三联律,室早四联律,连发三个室性早搏,室性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10 2.早搏之前无与其相关的P波； 3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.20 4.代偿期多呈完全性。,室性早搏不可怕,室性心律失常的分类,种类：室早、室速或室扑、室颤 以心电图图形分类 以发作时间分类 以起源部位分类 以血流动力学分类 以发病机制分类,室性心律失常的分
7、类,以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,室性心律失常的危险分层,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠
8、心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,恶性室性心律失常定义,即致命性心律失常 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速
9、的室速，有发展成室扑或 (和) 心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心 衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动,室性早搏的RonT,多源室早,成对室早,室性心动过速房室分离,单形性和多形性室性心动过速,室性心动过速,室性心动过速诊断,室性早搏连续出现在三次以上； QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分 RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者,室性心动过速,室性心动过速,特殊类型心动过速 尖端扭转型室性心动过速,常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等,尖端扭转型室性心动过速,一系
10、列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向(QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变)，频率200-250次/分。QT间期超过0.5s，U波显著 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤,尖端扭转型室性心动过速,尖端扭转型室速： 治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物 首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗,特殊类型心动过速,加速性心室自主心律：亦称缓慢型室速 发生机制与自律性增加有关(急性心梗、洋地黄中毒多见) 心电图：连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率60110次/分 心动过速的开始和终止呈渐进性 心室、窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，常见
11、融合波、心室夺获,加速性室性节律,心室扑动,心室扑动诊断要点,各导联无P波， QRST波群无法分辨代之以 正弦型的大扑动波 频率200250次/分,心室电风暴,24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需要紧急治疗的症候群。,心室颤动,心室颤动,心室 停顿,室性逸搏,心电-机械分离,心脏骤停的心电图表现有三种形式,心室颤动 心室停搏 电机械分离 其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。,心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤,如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，
12、这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。,对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导联，各导联的QRS波均处于等电位线者）不进行电转复。,绝对禁忌症,（一）、绝对禁忌症 洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。,相对禁忌症,电复律的相对禁忌症包括： （1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；或（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。,电复律与电除颤,非同步型除颤在除颤时与患者自身的R 波不同步,可用于心
13、室颤动或扑动 。 同步型除颤：当电复律为避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。主要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心动过速。,同步电复律用于： 1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者； 2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者； 3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应或伴有血液动力学紊乱者。,电除颤适用于,1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者； 2、心室扑动； 3、心室颤动。,除颤是对VF最有效的治疗
14、方法,大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。,除颤是对VF最有效的治疗方法,成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7-8%。如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9-11分钟约10%；大于12分钟则只有2-5%。 VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小。,埋藏式心脏复律除颤器ICD,埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失
15、常事件监测功能，目前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物防治者，也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。,ICD是一种能及时终止致命性心律失常的多功能、多参数的电子装置，主要用于可能发生室性心律失常而引起心脏性猝死的器质性心脏病患者。根据Israel等报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25，其中早期研究发生率较高，可能与经开胸置入ICD心外膜电极等相关，在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约555次,在公共场合安装全自动体外电击器可以提高突发病人抢救生存率,临床上最常见的猝死原因是心脏性猝死（SCD），即是由各种心脏原因引起的，以意识丧失为先
16、导的自然死亡。其中约有80%的SCD是由恶性室性心律失常（室性心动过速或心室颤动）引起的，因此，一旦怀疑突然晕倒的患者是心脏性猝死时，在请医生或呼叫急救车的同时，别忘了最重要的一点：立刻为患者解除心跳骤停的危急情况。,具体操作是：对准患者的前胸偏左部位（心脏部位）猛击到拳。之后，立即触摸患者的颈动脉（颈部两侧），检查是否恢复搏动；若有搏动，证明心跳已恢复。若拳击后患者的心跳还是未能恢复，那就要按照规范的心肺复苏法进行抢救。一般来说，只要心跳恢复正常了，心脏性猝死患者就度过了最危险的一刻。,当然，由于心脏的病变客观存在，所以即使患者能躲过一次危机，也很可能会继续发生第二、第三次心脏骤停。因此，对
17、这一类患者来说，预防猝死显得尤其重要。,几十年来，医学界一直在研究如何防治室性心律失常。抗心律失常药物虽然能减少室性心动过速或室颤发作，却不能有效预防心脏骤停，因此存在很大的局限性。 植入式心律转复除颤器（ICD）为恶性室性心律失常的治疗开辟了一个新的领域。ICD能在十几秒内自动识别室颤、室速这两种最常见的、致命的心律失常，并释放电击能量除颤，实现迅速抢救。所以，植入ICD是目前防治心脏性猝死的最有效方法。,张澍教授认为，猝死并非不可预防，关键是有没有预防的意识和知识。如果患者曾发生过室性快速心律失常（包括室速和室颤）所致的心脏骤停等重大事件，或有器质性心脏病并可诱发室性心律失常的晕厥，那他们在没有禁忌证的情况下，就应该尽快植入ICD。,ICD目前的发展已不仅仅局限于除颤功能，它通过电极与心脏的零距离接触，还可监测心血管的一些生理变化（例如对心衰病人的心衰预警功能），为诊治其他心血管疾病提供了帮助。,谢谢！,