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个人健康情况排查表姓名身份证号电话排查内容本人是否与确诊、疑似病例及确诊、疑似病例的密切接触者有接触是（ ）否（ ）本人近14天是否与境外返回人员密切接触是（ ）否（ ）本人近14天是否有与北京、辽宁、黑龙江、吉林、湖北等疫情重点地区（指中、高风险疫情地区或有本土病例发生的地区）人员密切接触是（ ）否（ ）本人近14天是否有干咳、发热、乏力等症状是（ ）否（ ）本人近14天是否去过医院、社康中心、诊所等是（ ）否（ ）本人近14天是否参加过聚会或未采取防护措施到过人员密集场所活动是（ ）否（ ）本人近14天期间是否前往北京、辽宁、黑龙江、吉林、湖北等疫情重点地区是（ ）否（ ）注：请在相应的选项中划“”。本人承诺对提供的相关信息真实性负责，并愿意按照南昌市范围内公共场所疫情防控要求配合开展相关工作。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 年 月 日1