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1、卵巢肿瘤,Ovarian Tumor,一.概述 组织类型繁多 早期诊断困难 死亡率是妇科恶性肿瘤之首,二.分类 一)卵巢组织结构,二)分类 1.上皮性肿瘤 （epithelial tumor） 2.生殖细胞肿瘤 (germ cell tumor) 2040% 3.特异性性索间质瘤 (gonadal sex cord stromal tumor) 5%左右 4.转移性肿瘤 510%(metastatic tumor),三.临床病理,一)上皮性肿瘤 常见, 5070% 1.发病年龄3060岁多见 2.按生物学特性分,有 良性(benign) 恶性(malignant) 临界恶性(交界性,borde
2、rline) 3.按组织学类型分 浆液性(serous) 粘液性(mucinous),1.临界恶性肿瘤,组织学特征 上皮增生呈复层 细胞异型性轻 无间质浸润,临床特性 1). 生长较慢 2). 转移率低，复发晚 3). 预后好，五年生存率达 90% 以上,2浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma） 约占良性肿瘤的25% 单纯型 乳头型,3.浆液性囊腺癌 最常见恶性卵巢肿瘤,4045%,4.粘液性囊腺瘤 20%, 可形成腹膜粘液瘤,腹膜粘液瘤 pseudomyxoma peritonei,可因卵巢粘液性囊腺瘤破裂,粘液上皮种植于腹膜, 形成腹膜粘液瘤: 瘤细胞良性,分泌旺盛,腹膜上胶
3、冻粘液团块,大量粘液充盈盆腹腔. 25%,5.粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma） 10 %，五年生存率 40 % 50 %,二)生殖细胞肿瘤germ cell tumor 2030%,特征：1). 青少年及儿童好发 2). 除成熟型畸胎瘤外，几乎均为恶 性肿瘤 3). 多数为单側性 4). 一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合,1.畸胎瘤 teratoma,1)成熟型 (mature teratoma)最常见. 2040岁居多 又称 “皮样囊肿” 可含23个胚层成分,偶可见单胚层者 如卵巢甲状腺肿 恶变率24% 最易恶变成分系鳞状上皮,2).未成熟型畸胎瘤（imm
4、ature teratoma） 多为实性，较大 恶性，复发和转移率高 不成熟的肿瘤成分可向成熟转化,2.内胚窦瘤 endodermal sinus tumor,又名卵黄囊瘤(yolk sac tumor) 多见于儿童和青少年 高度恶性，预后差 甲胎蛋白(AFP)为肿瘤标志物,3.无性细胞瘤（dysgerminoma）,中等恶性 多见于20岁以下 对放射线敏感 可混合其他生殖细胞瘤成分,三)特异性性索间质肿瘤 （ovarian gonadal sex cord stromal tumor）,1.颗粒细胞瘤（granulosa eall tumor）,为最常见的性索间质瘤,80% 低度恶性 ，预后
5、良好 发生于任何年龄，高峰4555岁 分泌雌激素,2.卵泡膜细胞瘤（theca cell tunor）,良性 。25%可转变为“恶性卵泡膜细胞瘤” 多见于绝经后 可产生雌激素,3.纤维瘤（fibroma）,良性 单侧，实性，切面灰白，坚硬。 麦格氏征（ meigs syndrome） ：纤维瘤伴胸，腹水 ，术后消失。,4睾丸母细胞瘤（androblastoma） 又称支持细胞-间质细胞瘤（sertolileydig cell tumer） 罕见，可产生雄性激素 单側实性肿瘤 低度恶性，五年生存率 70 % 90 %,四)转移性肿瘤,常见原发灶为：胃肠道，乳腺，生殖道等。 库肯勃格瘤(kruke
6、nberg tumor) 原发灶：胃肠道， 双侧性，中等大小。呈卵巢原形或肾形。实性，镜下见含粘蛋白的印戒细胞（signet ring cell） 。,四临床表现,一).良性肿瘤 特点：生长较慢，膨胀性生长 主要症状：盆腔包块 压迫症状 （尿频，便秘，气急， 心悸等) 急腹症 (发生蒂扭转或破裂等并发症时) 体征:多为囊性，单側,二).恶性肿瘤 生长快，病程短 早期无症状或 消化不良，腹胀不适等 较晚：腹胀，腹痛，腹块，压迫症状，消瘦，贫血，恶病质 体征: 双側，囊实性或实性，固定 子宫直肠窝内可扪及转移性癌肿结节， 常有腹水,三)功能性肿瘤： 雌激素 或 睾酮 水平升高-相应症状。,四)卵巢
7、肿瘤的并发症,1.蒂扭转 （torsion) P342 图34-1 体位骤变 或 子宫位置改变易诱发（妊娠 或 产褥期）最常见，妇科急腹症之一 表现：突然一侧下腹剧烈疼痛，伴恶心，呕吐。 妇科查体：肿瘤张力大，压痛，以蒂部明显。,2. 破裂 分为自发性和外伤性 表现：腹痛 ，腹膜刺激征， 肿块缩小甚至消失，可有腹水征。,3.感染 较少见 扭转或破裂后引起 或 邻近器官感染灶波及,4.恶变 良性瘤生长迅速， 双侧性，应疑恶变。 妇检：肿瘤明显增大， 质地不均 或 固定，伴腹水征； 囊内实性结节。,五诊断,一）需明确 包块位置,是否卵巢肿瘤 判断良，恶性 可能病理类型,2.辅助检查 影象学检查 超
8、声（经腹，经阴道） 细胞学检查 腹水沉淀 包块细针穿刺 肿瘤标志物 CA125, AFP, 性激素， HCG 腹腔镜检,二）鉴别诊断,1. 良性肿瘤的鉴别 卵巢瘤样病变 滤泡囊肿（follicle cyst） ， 黄体囊肿（lutein cyst）等 输卵管卵巢囊肿 尿潴留 腹水（与巨大卵巢囊肿鉴别）,2. 良性与恶性卵巢肿瘤的鉴别 P341 良 性 恶 性 病程 长，生长慢 短，迅速生长 体征 单侧多 双侧多 囊性，表面光 实性，结节状不平， 活动 固定 腹水 无 常有 超声 液性暗区， 暗区，杂乱光团， 边缘清晰 周界不清，分隔厚,3. 恶性肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位 盆腔炎块 结核性腹
9、膜炎 腹腔后肿瘤 肠道肿瘤,三)恶性卵巢肿瘤的转移途径和分期,六治疗,一)良性肿瘤-手术为唯一方法 一旦确诊，即应手术 病側附件切除，病側卵巢切除或 肿瘤剥出术 全子宫及双側附件切除术-围绝经和绝经后患者 手术注意： 1）完整挽出肿瘤，防囊液溢出 2）判明良，恶性 冰冻切片 3）检视对侧卵巢 4）蒂扭转时，在扭转部位以下钳夹,二)恶性肿瘤 手术为主， 辅以化疗，放疗的综合治疗 1.手术： 全子宫+双附件切除-（Ia ， Ib） 全子宫+双附件切除+大网膜切除 -（Ic） 肿瘤细胞减灭术（tumor cytoreductive surgery） -II期或以上 淋巴结清扫术,年轻要求生育者符合以
10、下条件可仅切除病側附件 a期 肿瘤分化好 临界恶性或低恶肿瘤 有条件随访 生殖细胞恶性肿瘤,2. 化疗:主要辅助治疗 可消除残留病灶,防复发,晚期可缩小肿瘤后再手术 常用药物 烷化剂 环磷酰胺 铂类 顺铂 紫衫醇类 抗生素类 阿霉素 表阿霉素 途径 静脉, 腹腔, 动脉灌注 多联合应用 上皮性肿瘤-含顺铂为主的联合化治疗 CP方案（顺铂 + 环磷酰胺）首选 疗程间隔4周，坚持 6 8 疗程,生殖细胞瘤 VAC-无性细胞瘤，未成熟型畸胎瘤 VBP EPB 3).性索间质瘤 CP 或 VPB 3放疗 无性细胞瘤最敏感，一般用于复发者,内胚窦瘤, 预 后 决定预后因素 临床分期 患者年龄 组织学分类 对化疗是否敏感 术后残留癌灶大小 完成治疗情况, 随 访 十分重要 1术后1年内 每月1次 术后2年 2月1次 术后3年 3 6月1次 3年以后 每年1次 2随访内容,七预防,1普查（1 次）/年 重视癌家族史阳性者（1 次/半年） 2及早诊治 （剖腹探查或腹腔镜检） 1）囊性肿块5厘米 或 实性块 2）青春期前，绝经后 或 服避孕药期间卵巢增大或囊性变 3）盆腔包块诊断不明 或 治疗无效，不能除外卵巢肿瘤者 4）胃肠道癌或乳癌患者出现卵巢包块,