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1、眼外肌麻痹的诊断 眼外肌麻痹的诊断思路1 眼球运动相关结构 1、侧视中枢：-眼球协调运动 皮层、脑干旁展核 （脑干头端垂直注视） 2、脑干的内侧纵束（侧视中枢3、4、6N) 3、动眼、滑车、外展神经（核、周围神经 ） 4、眼外肌 眼外肌麻痹的诊断思路2 一、眼球运动神经的 解剖和生理 眼外肌麻痹的诊断思路3 眼球运动神经的解剖与生理 眼外肌麻痹的诊断思路4 (一)眼球运动神经 的解剖 1.动眼神经核 位于 中脑上丘水平，导 水管周围 2.滑车神经核 位于 中脑下丘水平，与 动眼神经核的外侧 核相连续 3.外展神经核 位于 脑桥被盖部 眼外肌麻痹的诊断思路5 动眼神经 从中脑引出在大脑后动脉和小
2、脑上动脉之间 向前行经过天幕孔在后床突外侧穿过硬脑膜 入海绵窦经眶上裂进入眼眶内分为二支：上 支上直肌、提上睑肌, 下支内直肌、下直肌、 下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌 眼外肌麻痹的诊断思路6 滑车神经 围绕导水管行向背侧到对侧在下丘的下缘出脑干 围绕中脑的外侧方走向腹侧通过中脑和颞叶之间 穿过硬脑膜进入海绵窦经眶上裂入眶内支配 上斜肌 眼外肌麻痹的诊断思路7 外展神经 在脑桥和延脑交界处出脑干在脑桥与颞骨岩部锥体 间走行（该段行程较长）于后床突和颞骨岩部之间 穿过硬脑膜入海绵窦的外侧壁前行经眶上裂而 入眶内支配外直肌 眼外肌麻痹的诊断思路8 动眼神 经 外展神经 滑车神经 眼外肌麻痹的诊断思路9
3、 眼外肌的神经支配和功能 神经 支配肌肉 主要作用 辅助作用 动眼神经 上直肌 眼球向上 内收 内旋 下直肌 眼球向下 内收 外旋 内直肌 内收 无 下斜肌 向上 外展 外旋 滑车神经 上斜肌 向下 外展 内旋 外展神经 外直肌 外展 无 眼外肌麻痹的诊断思路10 二、眼球协同运动中枢 控制眼球侧视协同运动的神经结构 1、大脑侧视中枢-额中回后部8区 2、脑桥旁展核 3、内侧纵束 控制眼球垂直协同运动的神经结构 四叠体或其附近的核 眼外肌麻痹的诊断思路11 大脑侧视中枢 大脑额中回后部为眼 球随意协同运动的控 制中枢 发出的纤维下行至脑 干交叉至对侧，支配 对侧脑干的侧视协同 运动中枢 眼外肌
4、麻痹的诊断思路12 脑干外展旁核 外展神经核附近 。 该中枢通过内侧 纵束将支配同侧 外直肌的神经核 与对侧内直肌的 神经核互相联系 皮层侧视中枢 （外展旁核） 外展 内收 眼外肌麻痹的诊断思路13 内侧纵束 位于脑干背侧近 中线处。 将眼外肌的各个 神经核互相联系 ，且接受来自前 庭神经核的纤维 眼外肌麻痹的诊断思路14 眼球协调运动的神经支配 中央前回8区 对侧旁展核 对侧外展核 同侧内侧纵束 对侧外直肌 同侧内直肌 眼外肌麻痹的诊断思路15 两眼垂直性 协同运动中枢 位于四叠体 或其附近的核 Adams figure14 -2 p276 眼外肌麻痹的诊断思路16 眼球活动障碍的类型 和病
5、变部位鉴别 眼外肌麻痹的诊断思路17 1、核上性眼肌麻痹 为眼外肌协同运动麻痹，两眼不能 同时偏向一侧，同时向上，向下；聚合 或回到中央。但两眼的作用仍然是平衡 的，不产生复视。 病变在大脑皮层的侧视中枢或脑干 的旁展核。 眼外肌麻痹的诊断思路18 大脑侧视中枢病变表现 刺激性病变 两眼向病灶对侧转动 破坏性病变 两眼注视病灶侧（偏瘫对侧 ） 眼外肌麻痹的诊断思路19 脑桥侧视中枢病变 不能随意向病灶侧凝 视，两眼注视偏瘫侧 （病灶对侧） 多伴有同侧外展神经 麻痹 可同时损害锥体束而 发生对侧偏瘫 眼外肌麻痹的诊断思路20 皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜 8区刺激 8区破坏 注视瘫痪侧 病灶对侧
6、 注视瘫痪对侧 病灶侧 桥脑破坏 注视瘫痪侧 病灶对侧 眼外肌麻痹的诊断思路21 核上性眼肌麻痹的病因 急性额叶病变-最常见的为脑卒中 凝视麻痹 深部脑病变（如丘脑出血） 眼外肌麻痹的诊断思路22 两眼同向垂直运动障碍 垂直注视麻痹可伴有 瞳孔对光反应消失、两眼幅辏消失 （Parinaud症群） 常见于松果体和四叠体肿瘤 垂直性协同运动麻痹时玩偶眼现象可以存在 眼外肌麻痹的诊断思路23 Diseases exhibiting upgaze or vertical gaze palsy Midbrain infarction and hemorrhage Midbrain region tumo
7、r (e.g.,pinealoma) Advanced hydrocephalus with third ventricular enlargement Progressive supranuclear palsy Parkinson disease Lewy body disease 眼外肌麻痹的诊断思路24 Diseases exhibiting upgaze or vertical gaze palsy Cortical basal ganglionic degeneration Whipple disease Metabolitic diseases of childhood (Nie
8、mann -Pick C,Gaucher, Tay-Sachs,etc.) Any cause of bilateral internuclear palsy (e.g.,multiple sclerosis) 眼外肌麻痹的诊断思路25 动眼危象 上丘的刺激性病变引起 与垂直性协同运动麻痹相反，两眼仰视 肌痉挛，此时两眼阵挛性地向上仰视， 持续数秒以至数小时 瞳孔可以扩大和固定，并可伴以颈后仰 、强迫性奔跑、幻觉和其他精神异常 可见于脑炎后震颤麻痹综合征的晚期或 因服用酚噻嗪类药物引起 眼外肌麻痹的诊断思路26 会聚运动麻痹 病变位于中脑，埃-魏氏核尾部损害所致 侧视运动正常（非内直肌麻痹）
9、瞳孔收缩丧失（会聚反应与瞳孔括约肌均 由埃-魏氏核管理） 一眼的视力障碍而缺乏强迫两眼物象合一 的要求、严重近视、疲劳，甚至某些神经 症患者也可有会聚运动障碍 眼外肌麻痹的诊断思路27 2、核间性眼肌麻痹 由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪 核间性眼肌麻痹：双眼能辐辏，但水平侧视时不 能内收，外展眼出现单眼眼震。 一个半综合征：一只眼水平方向活动消失，另一 眼不能内收 靠边眼：两眼外展位，但辐辏活动仍存在。 分离性斜眼：患侧眼向内向下，健侧眼向外向上 。 眼外肌麻痹的诊断思路28 前核间型 旁展核至对侧动眼N核 的内侧纵束上行纤维 病变。 向病侧注视时： 对侧眼球不能内收 但辐辏正常。 同
10、侧眼球可以外展 （可伴有眼震） 眼外肌麻痹的诊断思路29 后核间型 旁展核至同侧外展N核 的内侧纵束下行纤维 病变。 向病侧注视时： 同侧眼球不能外展 但反射刺激可有外 展动作。 对侧眼球可以内收 眼外肌麻痹的诊断思路30 一个半综合征 外展神经旁核受损，同 时累及对侧已交叉过来 的支配同侧动眼神经的 内侧纵束 向病灶侧注视时 同侧眼球不能外展、 不能内收 对侧眼球不能内收 可以外展 眼外肌麻痹的诊断思路31 核间性眼肌麻痹的病因 多发性硬化脑干多灶性脱髓鞘斑块 脑干脑炎 脑干腔隙性梗死 眼外肌麻痹的诊断思路32 3、核性和核下性眼肌麻痹 共同特点：相应神经支配的眼外肌运 动障碍和复视 动眼，
11、滑车，外展神 经核的病变。 多为双侧性，常伴邻 近脑干结构的损害 动眼神经核病变常为 不完全性 动眼，滑车，外展 神经根的病变 一般多为完全性的 损害 眼外肌麻痹的诊断思路33 动眼神经核性与核下性损害的鉴别 动眼神经 核性 核下性 眼肌麻痹 不完全 常完全 常双侧 常单侧 瞳孔括约肌 常不影响 常影响 眼轮匝肌 轻度麻痹 无 脑干的表现 有 无 眼外肌麻痹的诊断思路34 眼肌麻痹和复视 同向性 -虚象位于患眼同侧（外直肌 ） 交叉性 -虚象位于患眼对侧（内直肌 ） 单眼复视 - 眼部疾病眼外肌麻痹的诊断思路 35 动眼神经麻痹的临床特点 1、眼睑下垂 2、眼球向内、上、下活 动不能 3、交叉
12、性复视 4、该侧眼球外展位 5、瞳孔扩大，对光和调 节反射消失。 眼外肌麻痹的诊断思路36 动眼神经麻痹的临床特点 动眼神经麻痹可以是部分性的，表现为 眼外肌不完全麻痹 眼外肌完全麻痹而眼内肌正常 仅眼内肌障碍-瞳孔散大，对光反射及调节 反应减退或消失，眼外肌正常 动眼神经核性损伤常为部分性、双侧性 动眼神经自核至眶上裂这一段，其纤维紧聚一 起，受损时常为完全性麻痹 进入眼眶内后，动眼神经的末梢部份分散支配 各眼肌，因此受损时常引起不完全麻痹 眼外肌麻痹的诊断思路37 眼外肌麻痹的诊断思路38 动眼神经麻痹的常见病因 中脑缺血性病变和炎症，常为双侧和不 完全性动眼麻痹，多伴脑干症状 脑疝天幕疝
13、时同侧动眼神经麻痹 动脉瘤颈内动脉、颅底动脉环动脉 瘤可压迫动眼神经产生症状 糖尿病、多见，瞳孔不影响 斜坡肿瘤双侧动眼神经麻痹 眼外肌麻痹的诊断思路39 Lesion of the third nerve Nuclear and intramedullary (fasciular) Infarction Ddmyelination Tumor Trauma Wernicke disease 眼外肌麻痹的诊断思路40 Lesion of the third nerve Radicular (subarachnoid space and tentorial edge) Aneurysm (pos
14、terior communicating or basilar) Meningitis (infectious, neoplastic, granulomatous) Diabetic infarction Tumor Raised intracranial pressure (horizontal shift and herniation of medial temporal lobe, hydrocephalus) 眼外肌麻痹的诊断思路41 Lesion of the third nerve Cavernous sinus and superior orbital fissure Diab
15、etic infarction of nerve Aneurysm of internal carotid artery Carotid-cavernous fistula Cavernous thrombosis (septic and bland) Tumor (pituitary,meningioma, nasopharyngeal carcinoma, metastasis) Pituitary apoplexy Sphenoid sinusitis and mucocele Herpes zoster Tolosa-Hunt syndrome Macroglobulinemia-hy
16、perviscosity 眼外肌麻痹的诊断思路42 Lesion of the third nerve Orbit Trauma Fungal infection (mucormycosis,etc) Tumor and granuloma Uncertain localization Migraine Postinfectious 眼外肌麻痹的诊断思路43 滑车神经麻痹的临床特点 向下看困难 除上视外，各向均有复视 平视时，患侧眼球位置稍偏上 患眼内收时，眼球位置稍偏上 头部歪向患侧时，患侧眼球位置更偏上 头部歪向对侧肩部， 使患侧眼球位置得 以改善 眼外肌麻痹的诊断思路44 Lesion
17、of the fourth nerve Nuclear and intramedullary(fascicular) Medbrain hemorrhage and infarction Tumor Arteriovenous malformation Demyelination Radicular (subarachnoid space) Tumor(pineal,meningioma,metastasis,stc) Hydrocephalus Pseudotumor cerebri and increased intracranial pressure Mastoiditis Mening
18、itis(infectious, neoplastic, granulomatous) Raised intracranial pressure 眼外肌麻痹的诊断思路45 Lesion of the fourth nerve Cavernous sinus and superior orbital fissure Tumor Tolosa-Hunt syndrome Internal carotid aneurysm Herpes zoster Diaberic infarction Orbit Trauma Tumor and granuloma 眼外肌麻痹的诊断思路46 外展神经麻痹的表现
19、特点 眼球外展不能 眼球内斜 同向性复视 头部常转向病侧 眼外肌麻痹的诊断思路47 外展神经麻痹的常见病因 岩尖综合征 颞骨岩部尖端病变损 害外展神经及三叉神 经眼支 多为中耳炎继发颞骨 岩部骨炎引起 出现外直肌麻痹、三 叉神经眼支区域感觉 减退及角膜反射消失 线摄片可见颞骨岩 尖骨质破坏 眼外肌麻痹的诊断思路48 外展神经麻痹的常见病因 桥脑肿瘤及缺血性病变 岩骨尖骨折 颅底转移性肿瘤，如鼻咽癌等 维生素B1缺乏症外展麻痹，伴共济 失调、精神症状 颅内压增高双侧外展麻痹 眼外肌麻痹的诊断思路49 Lesion of the sixth nerve Nuclear(characterized
20、by gaze palsy) and intramedullary (fascicular) Mobius syndrome Wernicke syndrome Ddmyelination Tumor Lupus Radicular (subarachnoid) Aneurysm Trauma Meningitis Tumor (clivus, fifth-and eighth-nerve schwannoma, meningioma 眼外肌麻痹的诊断思路50 Lesion of the sixth nerve Petrous Infection of mastoid and petrous
21、bone Thrombosis of inferior petrosal vein Trauma Cavernous sinus and superior orbital fissure Carotid aneurysm Cavernous sinus thrombosis Tumor (pituitary, nasopharyneal, meningiom) Tolosa-Hunt syndrome Diaberic infarction Herpes zoster 眼外肌麻痹的诊断思路51 Lesion of the sixth nerve Orbit Tumor and granulom
22、a Uncertain localization Migraine Viral and postviral Transient in newborns 眼外肌麻痹的诊断思路52 多眼球运动神经损害的病因 眶上裂综合征 眶尖综合征 海绵窦综合征 其他：先天性眼肌麻痹、慢性脑膜炎， 眼眶蜂窝组织炎，脑干脑炎，白喉、腮 腺炎并发，灰髓炎，格林-巴利综合征， Fisher综合征，颞动脉炎 眼外肌麻痹的诊断思路53 trochlear n. 动眼神经 滑车神经 上斜肌 脚间窝 (中脑) 动眼N 核 眶 上 裂 上支 上直肌 上睑提肌 内、下直肌，下斜肌 下支 瞳孔括约肌 睫状肌 展神经 外直肌 海 绵
23、窦 睫状N节 前髓帆 (下丘下方) 滑车N核 Abducent n. 展N核 桥延沟 (内) Oculomotor n. 动眼N 副核 眼外肌麻痹的诊断思路54 眼肌麻痹的各种综合征的颅神经损害范围 临床综合征 损害的颅神经 眶尖综合征 、1 眶上裂综合征 、1 前海绵窦综合征 、1 中海绵窦综合征 、1、2 后海绵窦综合征 、1、2、3 岩尖综合征 、1 眼外肌麻痹的诊断思路55 眶上裂综合征 引起 1损害 与海绵窦综合征类似， 但早期受损 X线片可见眶上裂骨质破坏 或增生 原因 外伤、骨折、出血、眶上裂处动脉 内膜破裂形成的动脉瘤 炎症特异性（结核或梅毒）、非 特异性（鼻窦炎）引起的眶上裂
24、骨 膜炎 肿瘤眼眶骨骼、脑膜、垂体及眶 上裂近处脑组织的肿瘤 眼外肌麻痹的诊断思路56 眶尖综合征 视神经孔位于眶上裂 内侧，两者极为接近 ，特别在眶尖处 眶尖病变（常见的为 炎症及肿瘤） 除了有眶上裂综合征 的表现外，尚有视神 经损害的症状，并常 伴有眼球突出 眼外肌麻痹的诊断思路57 海绵窦综合征 眼外肌麻痹的诊断思路58 海绵窦综合征临床表现 有第、1 麻痹症状 可有患侧眼睑结膜充血、水肿、突眼 可有视网膜静脉怒张或出血，并可有视 乳头水肿 可有全身感染症状 眼外肌麻痹的诊断思路59 海绵窦综合征病因 1、海绵窦血栓形成 最多见，常为眼眶、鼻、副鼻窦（特别是 蝶窦）及面部（特别是鼻沿及上
25、唇区）感染扩散 引起的并发症 2、颈内动脉海绵窦瘘 大多由外伤引起，除了海绵窦综合征表现 外，其临床特点是搏动性眼球突出及病侧眼部血 管杂音 眼外肌麻痹的诊断思路60 海绵窦综合征病因 3、颈内动脉瘤 根据颈内动脉瘤的部位 可将海绵窦综合征分为 前、中、后三种： 前： 1 损害 中： 12 损害 后： 123损害 眼外肌麻痹的诊断思路61 海绵窦综合征病因 4、颅骨骨折时的骨 膜下出血 5、骨膜炎 海绵窦壁或海绵 窦内沿颈内动脉的 局限性的眶上裂骨 膜炎 眼外肌麻痹的诊断思路62 海绵窦综合征病因 6、Tolosa-Hunt综合征： 海绵窦部位颈内动脉周围或眶上裂附近 炎性肉芽肿引起。 眼眶疼
26、痛，-颅神经受累，轻度突眼 ， 血沉快，嗜酸性细胞增高，可自然缓解 7、鞍区肿瘤： 扩大时产生海绵窦综合征 眼外肌麻痹的诊断思路63 海绵窦综合征的鉴别 与眶周蜂窝织炎鉴别 局部疼痛所致眼球运动障碍，也有全身感染症 状及眶周组织的红肿，由于疼痛而使患者（特 别在小儿）不愿作眼球的运动，因此易误为眼 肌麻痹而诊断为海绵窦血栓形成 但是结膜并无水肿，眼球运动因疼痛而不能完 成，且瞳孔不受影响 海绵窦血栓形成则常为完全性同侧眼球运动麻 痹，且瞳孔扩大、瞳孔对光反射及角膜反射消 失 眼外肌麻痹的诊断思路64 其他多眼球运动神经麻痹的病因 先天性眼肌麻痹各相应眼肌核发育不全 Fisher综合征眼外肌麻痹、共济失调和 腱反射消失三联征 砷、铅、肉毒杆菌及酒精等中毒 白喉 眼外肌麻痹的诊断思路65 4、神经肌肉连接点 或肌源性眼肌麻痹 最常见的有重症肌无力 眼外肌挫伤提上睑肌易受损 眼外肌麻痹的诊断思路66