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1、腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,1,LC胆道损伤发生原因&预防治疗措施,本文由医学百事通志愿者提供,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,2,随着LC技术的广泛开展，LC所致的胆道损伤（BDIs）数量也逐年递增 BDIs是LC术中发生率（0.3%-0.6%）最高、后果最严重的并发症,LC BDIs概述,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,3,BDIs如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病(如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等) 随着修复手术失败的
2、次数越多，效果也越差， 甚至致残、死亡,LC BDIs概述,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,4,Contents,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,5,LC BDIs分类,常见损伤类型 胆总管或肝总管横断伤 胆总管被钛夹部分或完全夹闭 变异或迷走胆管损伤 肝（胆）总管斜口状撕裂伤 胆管被电刀灼伤,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,6,胆道外科应用解剖,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,7,胆道外科应用解剖,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,8,胆道外科应用解剖,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防
3、治疗措施,9,胆道外科应用解剖,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,10,胆道外科应用解剖,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,11,胆道外科应用解剖,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,12,胆道外科应用解剖,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,13,LC BDIs分类,Bismuth分类 A：低位狭窄2cm B：高位狭窄2cm C：肝门部狭窄 D：肝管狭窄 E：副肝管狭窄,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,14,LC BDIs分类,Strasbery分类 A：小胆管胆汁瘘 B：副肝管夹闭无胆瘘 C：副肝管切断
4、胆瘘 D：胆管侧壁伤胆瘘 E：相同于Bismuth分类,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,15,LC BDIs特殊性,LC BDIs多由高频电灼所致不同于传统的开放法胆囊切除术 常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致胆管壁血供障碍 对端吻合术后易发生胆漏、T管支撑失败、愈合不良、吻合口狭窄等并发症手术失败,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,16,LC BDIs特殊性,术中不易发现 穿孔性BDIs：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心圆性坏死 延迟性胆管狭窄 术前胆总管均不扩张 BDIs位置高 BDIs范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因
5、及其预防治疗措施,17,LC BDIs原因分析,腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术直视下的立体图像 胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆管的病理变化 术者对上述因素认知和判断能力及手术操作的技术不足,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,18,LC BDIs原因分析,解剖病理因素 肝外胆道解剖学因素 胆道解剖学变异 胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛 胆囊动脉走行异常 过度肥胖 CalotS三角脂肪堆积,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,19,LC BDIs原因分析,解剖病理因素 病理因素 胆囊结石嵌顿伴胆囊积液 胆囊萎缩、纤维化并与胆（肝）总管致密粘连 Cal
6、otS三角纤维化 Mirizzi综合征 胆内瘘 既往手术所引起的粘连 肝硬变的胆囊切除,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,20,LC BDIs原因分析,主观因素 培训和经验 责任心 对胆道和血管解剖变异认知缺乏 术者胆道外科素质水平,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,21,LC BDIs原因分析,主观因素 操作技术&手术经验 误判 未遵循辨清“三管一壶腹”胆道外科原则 误认胆总管为胆囊管 误认右侧副肝管为胆囊管,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,22,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,23,LC BDIs原因分析,主观因素
7、 操作技术&手术经验 误伤 技术操作不熟练 胆管锐性损伤 器接触钛夹热电传导而造成胆管灼伤 术中因出血盲目止血导致BDIs,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,24,LC BDIs原因分析,主观因素 操作技术&手术经验 操作不当 不适当解剖游离胆囊技术 胆囊牵引不正确，牵拉过度 电凝钩不适当应用 生物夹位置不妥致 胆道部分或完全夹闭 钝性分离时过度牵拉引起胆道撕裂伤 不善于运用钩、分离钳，尤其冲洗棒器械处理复杂病例,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,25,LC BDIs原因分析,胆道和血管解剖变异缺乏认识 不了解病人个体胆道差异情况 缺乏胆道影像学资料,腹腔镜
8、胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,26,LC BDIs原因分析,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,27,LC BDIs原因分析,主观因素 术者责任心 术者对LC重视程度不够，操作细节注意不足 过分追求低中转开腹率；不能适时把握中转开腹手术指征 盲目追求手术速度 术中盲目自信 手术操作粗暴,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,28,LC BDIs原因分析,客观因素 LC内在缺陷和特殊性 视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图像不同于开放手术直视下立体图像易误认 腹腔镜长臂器械使用不协调性 腹腔镜器械致丧失对组织精细触觉 高频电刀应用 术中对胆囊管、胆管不能
9、充分地解剖,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,29,LC BDIs诊断,早期：胆管破损胆汁渗漏、胆汁聚积和胆汁性腹膜炎，少数情况可有因损伤胆管夹闭而于术后早期即出现梗阻性黄疸 晚期：胆管闭塞（狭窄） 胆管不同程度狭窄及狭窄近端胆管扩张,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,30,LC BDIs诊断,术中诊断：胆汁漏、双口征、“胆囊管”管径粗等特征 胆囊切除后即复查胆道解剖 检查是否有胆汁外渗 常规检查切除胆囊标本 一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管”残端警惕 术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中超声检查,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施
10、,31,LC BDIs诊断,术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎 持续腹痛、继而腹胀，且不缓解 持续低热、巩膜轻度黄染，尿色深黄 术后出现BDIs可能表现时超声、MRCP、 ERCP等检查以明确诊断,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,32,LC BDIs诊断,术后晚期诊断：依赖于既往史、临床表现和影像学检查结果 既往LC手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等 化验结果肝功能异常（血清AKP、r-GT反复升高或持续升高 ） MRCP、ERCP明确损伤部位及狭窄程度和范围,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,33,LC BDI
11、s诊断,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,34,LC BDIs诊断,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,35,LC BDIs治疗,处理时机：预后与首次修复时机密切相关：“越早越好” 是基本原则 改善 BDIs预后首先提高术中发现率 术中及时发现并采取有效措施 局部组织无炎症、水肿问题 可供选择的手术方式多 预后多较好 术后发现损伤的病例 尽早诊断、尽早手术,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,36,LC BDIs治疗,处理方法 伤缘两侧有热伤失活组织彻底剪除 常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致的胆管壁血供障碍 如未完全去除失活组织即行对端吻合
12、 易出现胆瘘、愈合不良、吻合口后期狭窄,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,37,LC BDIs治疗,术中处理 胆管对端吻合：保存括约肌功能、符合生理需要技术要求高 胆管条件：低位损伤、切缘整齐、无血运障碍、内径不小于6.0mm、胆道缺损6个月,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,38,LC BDIs治疗,术中处理 胆肠Roux-en-Y吻合术：操作相对较容易、吻合口瘘及逆行感染发生率相对较低 若不能实施胆总管对端吻合，则可选择胆总管空肠吻合术 操作要求 彻底剪除失活组织，保证胆管断缘血运良好 准确的黏膜对黏膜吻合，且吻合口应尽可能大 距屈氏韧带20cm横断空肠
13、 两吻合口之间距离应在50cm左右 放置内支撑管，时间不少于6个月,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,39,LC BDIs治疗,术中处理 胆管裂伤修补：适合胆管未完全横断，仅胆管侧壁裂伤情况 操作要求 修整损伤周围胆管壁组织 6-0可吸收缝合线横向间断缝合 根据具体情况（胆管缺损大小、部位及胆管直径），于损伤部位上或下，可放置支撑T管，其中一短臂通过损伤处胆管 放置内支撑管，时间不少于 3个月,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,40,LC BDIs治疗,术后早期处理 表现为胆漏，宜暂时避免再手术 首先充分引流、控制感染，加强营养支持 根据病情施行胆瘘造影以了
14、解瘘管有无自发闭合可能 若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,41,LC BDIs治疗,术后晚期处理 “态度积极、设计和准备充分 慎重决定、一次成功” 基本原则 解除和防止胆道梗阻 有效引流胆管，防漏止漏 消除肝下胆汁（囊样）潴留、胆汁性腹膜炎，引流腹腔内或腹膜后化脓性感染灶 恢复胆肠连通,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,42,LC BDIs治疗,术后晚期处理 治疗原则 可选择多种途径（包括经镰状韧带、肝圆韧带、左侧肝管或肝正中劈开等入路）暴露近端健康胆管，建立
15、充分胆道引流 准备胆肠吻合肠管 做大口径、引流通畅肝门胆管-空肠吻合,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,43,LC BDIs治疗,术后晚期处理 高位复杂BDIs修复关键技术 良好的肝胆管显露 彻底清除失活及纤维瘢痕组织 胆管断缘良好血运 精确的胆管与肠管的黏膜对黏膜吻合 胆管吻合口足够大 胆肠吻合无张力 内支撑管引流,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,44,LC BDIs治疗,术后晚期治疗,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,45,LC BDIs治疗,术后晚期治疗,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,46,LC BDIs治疗,
16、术后晚期处理 其他治疗手段的选择 非手术综合治疗：适用于BDIs后仅表现一局限区域的胆管狭窄或BDIs后已形成胆肠内瘘引流通畅者或年老的高危病人 LTx：损伤后多次修复、失败的终末期胆病病人,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,47,LC BDIs预防,尽管BDIs可通过开腹手术得以矫正，但无论如何对病者、术者来说都是不幸的 LC岗前培训 具备开腹胆囊切除术经验 经过LC专业技能的培训和督导 通过相应机构的资质审核和认定后，方能进行LC手术操作 初期的术者必须在有经验腹腔镜外科医生严格督导下操作,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,48,LC BDIs预防,严格
17、掌握LC适应证选择 初学者应选择炎症轻、无明显萎缩、结石小、颈部无结石嵌顿、无肝硬化慢性胆囊炎或胆囊息肉 熟练掌握操作并积累一定经验后，才能逐步扩大适应证,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,49,LC BDIs预防,完善术前检查及准备，充分估计LC手术难度 术中高度重视，充分注意操作细节 高度责任心：避免过分追求速度、过于自信 胆囊三角精细解剖：认清三管关系 三角区粘连严重和结石嵌顿胆囊颈情况下，紧靠胆囊壶腹解剖处理 避免过度牵引 避免术中盲目止血损伤胆管 警惕肝外胆管和血管解剖异常 预防器械热电效应BDIS,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,50,LC B
18、DIs预防,适时中转开腹 胆囊三角区由于长期慢性炎症粘连或急性炎症而无法辨认解剖关系 Mirizzi综合征的型 胃十二指肠或横结肠与胆囊粘连，或存在胆肠内瘘 术者腹腔镜技术水平无法胜任当前正在实施的手术 术前漏诊需外科处理的病变，而术者又没有腹腔镜下处理这种病变的能力 术中有不可控制的出血 术中纱布有胆汁或肠液染色疑有胆管或肠道损伤,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,51,小 结,LC本身是有一定潜在危险性手术操作 BDIs是一难以彻底避免、后果严重手术并发症 关键是预防 尽最大可能降低其发生率 一旦发生尽可能在术中及时发现，并在首次手术时正确修复处理 安全第一,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施,52,Thank You !,