谁说牙疼不是病.ppt

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1、第一篇 龋病,谁说牙疼不是病，疼起来真要命！,牙体牙髓病学-第2版,黄华珠副教授主讲,掌据内容：龋病的定义和特征；龋病的分类和临床表现；修复性治疗；深龋的治疗；大面积龋损的修复；并发症的处理；充填和垫底材料的应用。 熟悉内容：龋病病因及发病过程；其余作了解内容,目的要求,第一章 概 述,第一节 龋病的概念 一、龋病的定义和特征 （一）定义：龋病(dental caries)是在以细菌为主的多种因素影响下，使牙体硬组织发生慢性进行性破坏性的一种疾病。就病因角度来说，龋病也可称为牙体硬组织的细菌感染性疾病。,（二）特征 1、龋齿的变化特征：牙体硬组织在色、形、质均发生变化。 2、表现： （1）硬组

2、织发生脱矿。 （2）微晶结构改变。 （3）牙齿透明度下降。 （4）牙釉质呈白垩色龋洞形成。,（三）并发症,1、牙髓病。,2、根尖周病。,3、颌骨炎症,（四）危害性 1、造成牙冠缺损，成为残根，终至牙丧失，破坏咀嚼器官的完整性，影响消化功能。 2、儿童过早缺牙，影响牙合系统的生长发育，降低健康素质。 3、形成病灶牙，可引起远隔脏器疾病，危害生命,二、龋病的历史 1、龋病是人类历史上极为古老的疾病。 据考古资料，可追溯至新石器时代。 2、我国古代医学对龋病的防治有着丰富的经验。如唐代新修本草便有采用银膏补牙的记载。,三、龋病学的研究内容 1、病因研究，主要涉及多种因素的研究。 （1）细菌及所处的微

3、环境即牙菌斑。 （2）宿主的抵抗力，包括牙结构和唾液的影响。 （3）细菌代谢的底物。 （4）有关生物化学、生理学、分子生物学等方面的研究。 2、治疗研究,第二节 龋病流行病学,一、评价方法 （一）患病率与发病率 患病率是指患龋率，计算公式： 患龋人数 龋率= 100% 被检人数,如调查某一小学一年级学生共300人,患龋人数240人,其患龋率公式: 患龋率=240/300100%=80%,（二）龋均 公式： 患龋数 龋均= 被检人数 如检查100人，患龋牙数150颗，那么， 龋均=150/100=1.5,目前常用反映龋均的指数： DMF（龋、失、补）指标 DMFT（龋、失、补牙），表示以牙为计算

4、单位。 DMFS（龋、失、补牙面），表示以牙面为计算单位。,二、龋病的好发部位 (一)好发牙,1恒牙列各牙患龋频率,2乳牙列各牙患龋频率,（二）好发牙面 咬合面邻面颊面 三、现代人龋病流行情况 （一）古代龋病发病率低，近代发病率高。 （二）不同地区、国家之间有所不同，差异大。,（三）年龄与龋病的发病率 1、年龄：成人发病率约为 4050%，儿童发病率约8090%以上。 2、我国口腔病患病率约为97.6%。其中： （1）龋病患病率约50%、龋均2.5 （2）牙周病患病率7090%。,（3）65岁以上老人，人均缺牙11颗，94.8%人未经治疗。 （4）错合畸形患病率50%。 （四）性别差异：女性高

5、于男性。 四、龋病流行趋势 （自学）,第二章 病因及发病过程,第一节 牙菌斑 菌斑是一种有机物沉积于牙面上的物质,是后天获得的沉积物。它可以导致龋病和牙周病。 牙菌斑是牙面菌斑的总称，它是一种稠密、不定形、非钙化的,概念,团块，该团块由细菌丛及细胞间的胶状基质所构成。 牙菌斑可分为龈上菌斑、龈下菌斑。 菌斑涂片细菌数可达2 1011个/g，也就是说菌斑中2/3的成分是细菌，即细菌丛70%，细胞间质物为30%。,一、菌斑的结构 （一）平滑面菌斑，分为三层。 1、菌斑牙界面层：该层是吸附细菌的获得性膜上方，有相当厚度和连续性，细菌细胞呈扇贝状排列。 2、中间层：为细菌密集区和栅栏结构区，有320个

6、细胞厚度，细菌呈栅栏状排列。 3、细菌表层：有革兰氏阳性和阴性球菌、短杆菌、食物残渣、上皮细胞所组成。,A 牙面清洗4小时后，有颗粒状物沉积,B 8小时后，获得性膜形成，有散在的球菌附着在获得性膜上,C 12小时后，附着的细菌联成片状，以球菌为主,D 24小时后釉质面被细菌覆盖，球菌为主，杆菌出现,E 3天后菌斑厚，杆菌和丝状菌增多,F 7天后丝状菌为主，少量球菌附着于丝状菌上,G 14天后，成熟的菌斑结构更为复杂,（二）窝沟菌斑：以G+球菌和短杆菌为主。 二、牙菌斑的组成 菌斑是由80%水和20%固体物质构成。 （一）碳水化合物，约1318%，脂肪10-14% 。 （二）蛋白质，约占菌斑干重

7、的4050%。,（三）无机成分，有钙、磷、氟等，其含量取决于菌斑的部位和年龄。 三、菌斑的形成和发育 菌斑的形成和发育可分为三个阶段，即获得性膜形成、细菌附着、菌斑成熟。,（一）获得性膜(acquinred pellicle) 1、定义：获得性膜是唾液蛋白或糖蛋白吸附于牙面所形成的生物膜，而无细胞结构的膜称为获得性膜。 2、获得性膜形成过程： （1）形成部位，即牙面、各种充填材料及义齿上。 （2）形成时间，清洁后20分钟内。,（3）结构，在电镜下看，是无细胞结构，呈暗颗粒状。2小时内形成获得性膜厚度约100700 微米，24小时内个体差异厚度约3060 微米不等。 （4）形态为球状、毛状和颗粒

8、状三种。 （5）完成初级聚集，即牙面清洁后约8小时完成。,3、组成：由蛋白质 、碳水化合物和脂肪。 4、功能： （1）主要是修复或保护牙釉质表面。 （2）为牙釉质提供选择的透明性。 （3）阻止口内特异性细菌附着牙面。 （4）可作为菌斑微生物的底物和营养。,（二）细菌附着 牙面获得性膜形成后，很快便有细菌附着。 （1）最初附着为球菌，主要是血链球菌。 （2）早期为变形链球菌附着。 （3）唾液蛋白是细菌附着的主要作用。,（三）菌斑的成熟 1、细菌密度、数目越来越多，生长繁殖又不断粘合细菌。 2、牙菌斑的密度越来越厚，渗透性下降。 3、葡聚糖产生，糖蛋白不断增加，加速菌斑的成熟。,四、牙菌斑微生物学

9、 （一）微生物与龋病 1、口腔细菌与牙面各部位的关系 （见20页表2-4） 2、动物实验证实，造成龋病的的细菌有：变形链球菌、唾液链球菌、粘性放线菌、唾液乳杆菌、发酵乳杆菌、血链球菌。,3、有关微生物在人类龋病发病中的研究 （1）菌斑内细菌产酸和耐酸能力的检测。 （2）涉及多糖的研究。 （二）菌斑微生物的种类 1、平滑面牙菌斑，早期以球菌和杆菌为主。其中，大多数为G+兼厌氧菌，7天后丝状菌和杆菌占50%。,2、窝沟牙菌斑，以G+球菌和短杆菌为主，偶尔可见酵母菌。 成熟牙菌斑比例（见21页表2-5） （三）致龋微生物 龋病发病期间牙菌斑变化 （见22页表2-6） 常见致龋微生物包括：链球菌、乳杆

10、菌属、放线菌属。,1、链球菌（见22页表2-7） （1）血链球菌(streptococcus sanguis) （2）变形链球菌(streptococcus mutans)，致龋的最主要菌。（见23页表2-8） 2、乳杆菌属(lactobacillus)。 3、放线菌属。 五、牙菌斑的物质代谢 （自学）,第二节 饮食因素,一、蔗糖和其他碳水化合物 （一）食物中的糖类致龋作用 1、糖是致龋的饲料，无糖不产生龋齿。 2、糖的致龋主要是局部作用。,3、糖类是致龋的物质，其中，蔗糖是主要的物质。蔗糖的培养基有如下特点： （1）能产生葡糖基转移酶（GTF）较多。 （2）生长的变链、体内提出的脂磷酸多，比

11、其它糖多了三倍。 （3）产酸量最多。PH明显下降。 （4）致龋菌利用蔗糖，形成葡聚糖速度快。（合成公式见28页）,4、口腔链球菌形成的PH （见28页表2-9） （二）其他碳水化合物：如麦芽糖、乳糖、果糖和葡萄糖等，致龋低于蔗糖，不易被细菌利用。 各种糖类的产酸能力与其致龋性呈正相关：蔗糖葡萄糖麦乳糖果糖山梨糖木糖醇。,（三）影响蔗糖作用的因素 1、糖的摄入量越多，患龋率越高。 2、糖的种类：单糖、双糖、多糖、蔗糖等。多糖易产生菌斑，而蔗糖致龋强。 3、糖类在口内停留时间的长短对牙齿的影响。 4、给糖时间。在牙齿发育以前，给糖多影响牙齿大，到发育以后给糖影响小。,二、蛋白质、矿物质、脂肪（自学

12、） 第三节 宿主 （自学） 第四节 影响龋病发生和发展的其他因 素 （自学）,第五节 病因学说,一、内源性理论 二、外源性理论 三、蛋白溶解学说 （一）Gottlieb、Pinecus等提出了蛋白溶解学说，认为引起龋病经两个方面：,1、首先是牙釉质有机物被破坏。 2、在蛋白溶解酶的作用下，晶体溶解，无机盐崩解。 （二）蛋白溶解学说还不够完善，因为釉质是一种结构完整的组织，在牙脱矿之前，釉质只在酸、螯合剂作用下脱矿时才会发生溶解。,四、蛋白溶解-螯合学说 （一）螯合的产生。 （二）螯合学说 的理论 1、牙齿的有机成分首先由细菌降解，再经过螯合过程使牙齿矿物质溶解而形成龋病损害。 2、通过蛋白溶解

13、释放出各种螯合剂，如氨基酸、聚磷酸盐和碳酸盐、有机酸等，继之螯合剂溶解晶体羟磷灰石，形成龋病损害。,（三）螯合学说理论的不足： 1、缺乏有力的科学分析。 2、螯合剂十分弱。 3、牙釉质存在的有机物危弱。 五、化学细菌学说 该学说是1889年由Millet提出。 （一）内容归纳 1、酸的产生 2、牙细菌与食物发酵产生酸。,（二 ）评价 1、口腔细菌在产生酸和溶解蛋白的作用。 2、微生物发酵碳水化合物底物。 3、酸导致牙齿脱钙及有机物溶解。,（二）化学细菌学说不足之处： 1、过分强调直接外因与龋病的关系，带有片面性。 2、在龋病过程中将特异性细菌感染的作用未能肯定。,六、龋病病因四联因素理论 细菌

14、 宿主 食物 时间,四联因素,图2-7,（一）细菌因素,1、主要是变形链球菌,2、乳酸杆菌,3、放线菌,（二）食物 主要是蔗糖,1、精制食物患龋率高。,2、粗糙食物患龋率低。,（三）宿主因素,1、易感染因素,2、唾液因素,（四）时间因素,1、牙齿萌出后。 2、碳水化合物存留在牙面上。 3、获得性膜开始产生。 4、菌斑形成及细菌附着。 5、细菌代谢产酸、釉质脱矿。,第三章 临床特征和诊断,第一节 龋病的病理过程,一、釉质龋,透明带 暗带 体部 表面带,（一）病理变化过程分为四个区,（二）釉质龋的病理变化 1、硬组织发生脱矿。 2、微晶结构改变。 3、牙齿透明度下降。 4、牙釉质呈白垩色。 5、釉

15、质无明显龋洞形成。,二、牙本质龋 （一）病理发展过程,（一）病理发展过程,（二）病理变化 1、分解层 （坏死区）。 2、细菌层。 3、脱矿层。 4、透明层。 5、脂肪层 （修复性牙本质层）,三、牙骨质龋 （一）龋损过程牙本质龋相同。经常发生在牙颈部，龋洞浅而单个。 （二）病理变化：病程进展快，沿牙骨质的层板向内侵犯，在牙颈部进入根部，可称为根部龋。 四、脱矿和再矿化 （自学）,第二节龋病的临床表现及分类,一、按发病情况和进展速度分类 （一）急性龋(acute caries) 1、湿性龋的临床表现： （1）进展快，短时间内形成深龋洞，洞内软化牙本质多，为松软而潮湿，又称为湿性龋 （2）着色为浅棕

16、色。 （3）多见于儿童或体弱者。,2、猛性龋（猖獗龋）临床表现： （1）病程进展很快，短期内多个牙齿患龋。 （2）患者伴有全身病，如颈部恶性肿瘤、舍克林综合症。,（二）慢性龋（chronic caries） 1、病变进展缓慢。 2、病变组织颜色深，呈黑褐色。 3、病变组织质软、干燥难去除。 4、修复性牙本质多。 5、多见于成年人。,（三）继发性龋(secondary caries) 1、定义：继发性龋是龋病治疗后由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，或修复材料与牙体组织不密合，或因治疗时未除净病变组织，患牙再产生龋病，称继发龋。,2、原因 （1）备洞时腐质未去净。 （2）材料调制不当。 （3）

17、充填时操作不当。 （4）窝洞周围牙体组织破裂。,二、按解剖部位分类（形态学） （一）窝沟龋 1、 型顶部宽，底部小，占34% 。 2、U型 顶部与底部几乎相等，占14% 。 3、型 上下有很小裂缝，占19% 。 4、IK型有小窄裂缝，底部带有宽的间隙，占26% 。 5、其它类型占7% 。,1 窝沟形态分类,图3-4,2、临床表现 （1）早期无症状。 （2）晚期形成龋洞，洞口小底大，呈墨浸状。 龋洞-指牙齿硬组织被细菌感染，造成无机物脱钙，有机物分解而形成的洞。 （3）发病情况,（二）平滑面龋 1、分类 （1）邻面龋，病损发生在牙齿的近远中接触点处。 （2）颈部龋，病损发生在牙齿的颊、舌或腭面，

18、靠近釉牙骨质处。,2、临床表现 （1）无临床症状，早期为白垩斑。 （2）病变区色素沉着呈墨浸状洞口大底小。 （3）探粗糙，实质缺损。,（三）根面龋 1、牙颈部形态常有三种： （1）牙骨质盖于釉质上。 （2）骨质与釉质的边缘刚好连接。 （3）骨质与釉质不相连，牙本质暴露在外。,2、临床表现 （1）多见于老年人，常发生在牙龈萎缩的牙颈部。 （2）龋洞浅而广泛。 （3）早期有症状，易出血。 （四）线形釉质龋,三、按病变深度分类 （一）浅龋（牙釉质龋） 1、无自觉症状 2、平滑面釉质呈白垩斑点。 3、窝沟呈黑褐色或墨浸状。 4、龋洞浅，探粗糙可卡针头。 5、无激发痛。,（二）中龋（牙本质浅层龋） 1、

19、病变呈白垩色、黄褐色或黑褐色。 2、有龋洞形成，中等深。 3、酸甜刺激敏感无痛。 4、牙髓活力测定正常。 5、牙髓受刺激后，可形成修复性牙本质。,（三）深龋（牙本质深层龋） 1、病损区呈黄褐色或黑褐色。 2、龋洞大而深。 3、酸甜食物更敏感。 4、温度刺激或食物嵌塞痛，但去除刺激物痛立即消失，无自发性痛。 5、牙髓活力测定正常。,第三节 诊断及鉴别诊断,一、诊断方法 1、视诊问诊 2、探诊 3、温度测验 4、X检查 5、透照,二、诊断标准 1、颜色，呈白垩状，黄褐色或黑褐色等。 2、形态，粗糙缺损，龋洞形成。 3、质 ，松软。 4、自觉症状，温度或化学刺激的改变。,三、诊断要点 1、窝沟龋 （

20、1）龋洞口小底大。 （2）探诊时能钩住探针尖端。 2、平滑面龋 （1）病变区呈白垩色、黄褐色斑点。 （2）龋洞口大底小。,3、中龋 （1）吃酸甜食物敏感。 （2）吃过冷过热食物引起酸痛，尤其是冷饮更显著，去掉刺激物症状立即停止。 （3）无主观症状。 （4）探查洞底，可有酸痛感。,4、深龋 （1）龋洞大而深。 （2）冷热和化学刺激时痛，去掉立即消失。 （3）探诊更敏感。 （4）无自发性痛。,四、鉴别诊断 （一）窝沟龋 与正常窝沟有一定着色，窝沟边缘不弥散，无墨浸状，无钩住探针头。 （二）平滑面龋 1、与釉质发育不全，其病变为实质性缺陷，呈对称性，探硬而光滑。,2、与釉质钙化不全，其病变也有白垩状

21、损害，但其表面光洁，发生于牙面任何的部位。 3、与氟牙症（斑釉症），病牙表面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布，生活在高氟区患者。,（三）深龋 1、与可复性牙髓，对温度几化学刺激也产生疼痛，但去除刺激物时疼痛要持续一个短暂的时间。 2、与慢性牙髓炎，两者鉴别要点是否有自发性疼痛病史。 第三章讲课到此 下面进行病例讨论分析,病例分析讨论 1、患者，女，24岁。 主诉：右上后牙遇甜食不适一周。 现病史：一周前，因吃甜食物，自感觉右侧上颌磨牙酸软，饮食过冷过热也出现酸痛感，尤其是冷刺激更显著，但刺激物去除后症状立即消失，未作任何处理。,既往史：无特殊。 检查：右上第一磨牙 面呈黄褐色，有龋洞形成，探

22、如中等深而软，稍敏感，冷刺激进洞稍敏感，冷热试验与对照牙相同。请作出该患牙的诊断，并说出诊断依据和治疗方法。,牙合,(1)诊断 A 窝沟龋 B 浅龋 C 根面龋 D 中龋 E 深龋 (2)治疗方法 A 药物涂布 B 再矿化术 C 窝沟封闭 D 安抚 E 直接充填术,2、患者，女，20岁。因左下后牙遇甜食痛求诊。 检查：左下第一磨牙远中邻牙合 面呈黑褐色，龋洞形成，探敏感，冷热测定试验同对照牙。左上第二磨牙牙合 面色素沉着呈白垩状，探诊时能卡住探针尖端，冷测定同对照牙。请作出各患牙的诊断及治疗方法。,（1） 6 诊断为 A 浅龋 B 中龋 C 深龋 D 颈部龋 E 合面龋 （2）该牙治疗是 A

23、氧化锌糊剂安抚 B 盖髓术 C 氢氧化钙垫底，树脂充填 D 牙髓治疗 E 根管治疗,（3）7 诊断为 A 窝沟龋 B 中龋 C 深龋 D 根面龋 E 平滑面龋 （4）7 该牙治疗为 A 直接充填术 B 化学治疗 C 窝沟封闭 D 再矿化 E 氟化钠涂布,3、患者，男，20岁。 主诉：左侧后牙嵌塞食物半年。 现病史：半年前患者自发现有洞，平时进食易嵌入异物，感到不适，无自发性痛，有时感到口臭，未作任何处理。 既往史：无特殊。,检查：左下第一磨牙 面龋洞，洞内软化牙本质较多，探入龋洞较深，较敏感，叩（-）松动（-）龈（-）。冷测定正常牙面同对照牙，进入龋洞时可引起疼痛，去除刺激立即消失。请作出该牙

24、的诊断，说出诊断依据及治疗方法。,牙合,（1） 6 诊断为 A 窝沟龋 B 浅龋 C 中龋 D 深龋 E 猛性龋 （2）该牙治疗为 A 安抚 B 盖髓 C 双层垫底充填 D 直接树脂充填 E 牙髓治疗,4、患者，50岁。因鼻咽癌放疗结束后一年就诊。 检查：全口多颗牙齿牙面不同程度龋坏，部分患牙已经成残冠，口内唾液较少，牙面及龈沟软垢多，请问，该患者的牙应诊断为？ A 急性龋 B 慢性龋 C 继发龋 D 猛性龋 E 静止龋,5、患者，女，26岁。因左下后牙进食冷热食物痛一周，无自发性痛、夜间痛史。 检查：右下第二磨牙颊面龋洞，探稍敏感，叩（-），松动（-），牙龈（-），冷热测定同对照牙。 6B

25、龋洞，探敏感，叩（-），松动（-），牙龈（-），冷热测定引起疼痛，去除后立即消失。其余牙未见异常。,（1）做温度测验时，选择对照牙最好牙是？ （2）各患牙应诊断为？ （3）各牙诊断后最佳处理方法是？,请 问,第四章 龋病治疗,目的：终止病变发展过程，保护牙髓，恢复牙的形态、功能和美观，保持牙齿咀嚼的完整性。 治疗原则是针对不同程度的龋损，采用不同的治疗方法。,第一节 非手术治疗,一、药物治疗 （一）适应证 1、恒牙釉质龋，在未成洞前。 2、乳前牙邻面和合面广泛性浅龋，一年内替换恒牙者。 3、静止龋和根面浅龋。,（二）常用药物 1、氟化物 （1）75%氟化钠甘油涂布。 （2）8%氟化亚锡溶液和酸

26、性磷酸氟化钠液（APF）含漱。,2、硝酸银 （1）38%氟化氨银溶液涂牙面。 （2） 10%硝酸银涂牙面。 （三）治疗方法 1、病变区处理。 2、清洁牙面。 3、隔湿吹干。 4、涂布药物。,二、再矿化治疗（remineralizative therapy) （一）概念：用人工配药物处理已经脱矿、变软的早期釉质龋发生再矿化、恢复硬度，从而消除龋病。,（二）适应证 1、早期釉质龋，无龋洞形成。 2、牙齿易感染者。 （三）再矿化剂的组成 1、钙盐和磷酸盐，其进入组织内称再钙化。 2、钙盐和磷酸盐及羟磷灰石，它进入组织内称再矿化。,3、再矿化液的配制 （1）单组份：氟化钠0.2g，蒸馏水1000ml

27、。 （2）复合组份：氯化钙8.9g ，磷酸三氢钾6.6g ，氯化钾11.1g ，氟化钾0.2g ，蒸馏水1000ml 。再矿化液的PH一般调至7.0 。,4、应用方法 （1）含漱。 （2）涂擦。 （3）离子导入法。 5、再矿化后的改变 （1）暗带变宽，龋坏范围缩小。 （2）硬度增强，结晶物质增多，其体积比正常大。 （3）含氟和钾多。,三、窝沟封闭(pit and fissure sealing) （一）适应证 1、深窝沟的可疑龋。 2、儿童恒磨牙萌出预防龋发生。 （二）封闭药剂 （三）应用方法 1、清洗牙面。 2、隔湿，吹干。 3、酸蚀，清水冲洗、吹干。 4、涂封闭剂，光照20秒,第二节 窝洞

28、制备,一、牙体修复的生物学基础 （一）牙釉质：位于牙冠表面，含无机盐95%，水和有机物5%，是人体最坚硬的组织。 1、备洞时产热多，应采取相应措施： （1）减少产热。（2）冷却装备。,2、防止无机釉形成。 3、釉质各 部位的厚 度与洞深 的关系。,（二）牙髓牙本质复合体 1、牙本质的特点。 2、牙髓组织的特点。 3、牙本质小管的特点。 4、从洞底到髓腔牙本质厚度因素。 5、年龄的差异。 （三）牙骨质,（四）牙周组织 1、牙冠的突度过小，食物易伤牙齿。 2、牙冠的突度过大，易形成菌斑。,3、充填物 悬突易引起牙周炎或继发龋。,（五）窝洞制备的概念：经过牙体外科手术将龋坏组织去净，并按要求所备成一

29、定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，这一步骤叫窝洞预备。简称备洞。 窝洞：指在龋洞的基础上经手术所备成的洞形。,二、窝洞的分类及结构 （一）窝洞的分类,1、按G.v.black分类 （1）类洞：任何牙面的点、裂、隙沟的龋损所备的窝洞。,（2）类洞，后牙邻接面龋损所备的窝洞，即近、远中邻合面龋洞。,（3）类洞：前牙的邻面不含切角的龋损所备成的窝洞，。,（4）类洞：前牙的邻面已累及切角的龋损所备成的窝洞。,（5）类洞：任何牙齿的唇、颊、舌（腭）侧颈1/3处的龋损所备成的窝洞。,（6）类洞：发生在前牙切嵴和后牙牙尖等自洁区的龋损所备成的窝洞。,2、按窝洞涉及的牙面数分 （1）单面洞：仅限于1个牙面的

30、龋洞。 （2）双面洞：包括2个牙面的龋洞。 （3）复面洞：有2个以上的牙面洞，包括类洞，但复面洞不一定是类洞。,（二）窝洞的命名 1、以牙面命名 （1）合面洞，即发生于合面的龋。 （2）颊、舌（腭）面洞，即发生于颊、舌、（腭）面的龋洞。 （3）邻合面洞，即发生于邻面与合面的龋洞。,牙合,2、以英文命名 （1）切缘为I （5）腭面为P （2）唇面为La （6）合面为O （3）颊面为B （7）近中面为M （4）舌面为L （8）远中面为D 临床常用是B、P、O、M、D，如远中邻合面记为DO 。,（四）窝洞的结构,图4-5,1、洞壁。 （1）侧壁，与牙面垂直的，有颊壁和龈壁。 （2）髓壁(pulpal

31、 walls)，与洞侧壁垂直，位于洞底覆盖牙髓的洞壁。与牙长轴平行的髓壁叫轴壁(axial walls )。,2、洞角，洞内壁与内壁相交处所形成的角。 （1）线角：两壁相交构成为线角。 （2）点角：三壁相交为点角。线角与点角都位于牙本质。 3、洞缘：窝洞侧壁与牙面相交形成洞的边缘即洞缘。,4、抗力形 (resistance form) （1）洞深 ：应达到釉牙本质界下0.5mm。合面洞深为1.5-2mm。邻面洞深为1-1.5mm。 （2）盒状洞形：洞底平，壁直，点、线角清楚而圆钝。 （3）阶梯结构： （4）窝洞的外形呈圆缓曲线。 （5）去除无机釉和避免形成无机釉。（6）薄壁弱尖的处理。,图4-

32、6,5、固位形(retention form) （1）侧壁固位 （2）倒凹固位(undercut),图4-7,（3）鸠尾固位(dovelail)。,图4-8,4、阶梯固位。,三、窝洞预备的基本原则 （一）去净龋坏组织 去净龋坏组织的标准： 1、硬度：术者凭手感确定，用刮匙或球钻去腐质，未发现明显的变软的组织即可。 2、着色：慢性龋牙本质比正常深，但质软。急性龋用1%酸性品红丙二醇液染变红色。,（二）保护牙髓，其措施有： 1、用裂钻作间断操作，并用水冷却。 2、切割压力不能过大，尤其深龋不要向髓腔方向加压，应适当减少。 3、熟悉髓腔的解剖形态，防止意外穿髓。,（三）尽量保留健康牙体组织。 1、能

33、保留的组织尽量保留。 2、洞形作最小程度的扩展。 3、深龋，洞底不求平，只求垫底。 4、尽量不作预防性扩展。,四、窝洞预备的基本步骤 （一）预备洞形 1、寻找入口。 2、设计窝洞外形。 （1）以病区范围为主。 （2）洞缘须扩展到健康组织。 （3）外形线应避开牙尖和嵴。 （4）外形线呈圆缓曲线。 （5）去净病变组织，防止继发龋发生。,图4-11,3、建立抗力形和固位形。 4、修整洞缘和清洁窝洞。 （二）术区隔离 1、棉卷 。 2、吸痰器。 3、橡皮障碍隔湿。 4、选择性辅助隔湿： （1）退缩绳（2）开口器（3）药物。,（三）窝洞的消毒 1、75%酒精棉球。2、樟脑酚。 （四）窝洞封闭、衬洞和垫底

34、 1、窝洞封闭 （1）洞漆。 （2）树脂粘接剂。 2、衬洞 （1）氢氧化钙。 （2）玻璃离子粘固剂。（3）氧化锌丁香油粘固剂。,3、垫底,方法：单层垫底、双层垫底。,图4-15,第三节 修复性治疗,一、修复原则 1、去净腐质和感染物，防止继发病。 2、保护牙髓。 3、预备抗力形和固位形。 4、选择合适材料充填。,（一）材料性能要求 1、对人体无毒、无害。 2、化学性能稳定，不溶于水，不变色。 3、物理性能：有足够的强度和硬度。 4、具有半透明性的白色材料，接近牙齿的颜色。 5、易操作，价格便宜。,（二）充填材料的选择 1、患牙部位、宽度大小。 2、密封程度、硬度、耐磨及美观。 3、患牙在口内的

35、时间。 4、经济方面的参考。,（三）充填治疗 （基本步骤参考73页） 二、银汞合金修复术 （一）适应证： 1、类洞。 2、后牙类洞。 3、大面积龋损加固位钉的修复。 4、牙冠修复前的充填。,（二）窝洞预备 1、对洞形的要求 （1）窝洞具有一定的深度和宽度。 （2）窝洞为典型的盒状洞形。 （3）洞角呈直角，无形成无基釉和斜面。 （4）洞形呈圆缓曲线。,2、各类银汞修复洞形的预备要点： （1） 类洞 1）后牙合面窝沟单面洞：外形呈圆缓曲线，洞深1.52mm，洞缘角呈直角，点、线角圆钝，底平。固位形，洞壁直，作成盒状形。两洞缘间的距离大于0.5mm，做成两个单独的洞。保护牙髓。,2）磨牙腭、颊沟龋洞

36、 龋坏范围小可作单面洞，备洞的洞口略小于洞底，不作预防性扩展。 3）磨牙双面洞 a. 当合面龋与颊腭面龋相连，应备颊腭合面洞、在合面作鸠尾，其峡部宽度不能小于1.5mm，髓壁与轴壁相交形成梯形。,b. 颊（腭）龋。沿该龋洞制成长条形，近远中宽度不能小于1.5mm，龈壁与牙长轴垂直，近远中壁相互平行或略向合面聚合。 c. 合面沟有两个龋洞，两洞互距离大于1mm，应各成双面洞。,4）前牙腭面龋洞 洞外形备成三角形或圆形，洞深11.5mm，洞底与舌面平行，洞侧壁垂直于洞底。,图4-18,（2）类洞 1）邻面洞，完成梯形洞 a. 龈壁：在接触点根方的健康牙体组织，与邻牙至少有0.5mm宽的间隙，洞深1

37、-1.5mm。 b. 颊壁和舌（腭）壁：应越过接触区达自洁区，略向外敞开，使颈方大于合方的梯形。 c. 轴壁：应与牙齿的弧度一致，其长度大于2mm。,2）合面洞 a. 髓壁：深度为0.2mm以上到0.5mm以内。 b. 鸠尾：设计应到该牙的中央窝。 c. 鸠尾峡：制作在髓壁上方，位该牙的颊舌尖之间，宽度相当于颊舌二尖间距的1/41/3，外形曲线圆缓。,图4-19 类洞外形,1）单面洞，可制作呈三角形盒状洞。唇、龈、舌三侧壁与相应的牙面平行。龈壁的釉质壁略敞开，洞底与邻面弧形一致，洞深11.5mm，在三个点角作倒凹。,（3）类洞,2）邻舌洞：外形呈唇方大于舌方的梯形、龈壁长于切壁、唇壁与唇面平行

38、。洞深1-1.5mm，必要在龈轴线角和切轴线角作固位沟加强固位，另外在舌面预备鸠尾，鸠尾位于舌隆突的切方一般不超过中线，鸠尾宽度为邻面洞舌方宽度的1/31/2 。,图4-21,（4）类洞，为单面洞 1）以固位为主，外形做成肾形洞，凹面向颈部，凸缘离牙颈线1mm处。 2)龈壁和合壁与轴壁垂直，轴壁与相应牙面弧度一致。 3）近远中壁的釉质壁略向外敞开，洞深11.5mm 。,（三）银汞合金的调制 1、汞与银合金粉的比例 为3：1 。 2、研磨方法： 手工调：速度150220次/分，压力11.5kg，时间1分钟。 自动调（调拌机）：一般1525秒为宜，最长不超过40秒。,（四）充填：要求从调磨到充填时

39、间为67分钟内完成。 1、 护髓。2、放成形片和楔子。,图4-23,3、 用输送器输送材料填压。,4、 雕刻成形。 5、 调合。 6、磨光 。 三、复合树脂修复术 （一）复合树脂与牙体组织的粘接,（二）适应证 1、前牙、类洞 2、前后牙类洞。 3、后牙、及 类洞，受咬合力小。 4、前牙的美容修复。 5、牙冠修复前的牙体充填。 6、大面积龋损的附加钉和沟槽固位的充填。,（三）窝洞预备 1、特点： （1）不须严格的备洞。 （2） 加强固位，可在原来各类洞作小倒凹或裙边斜面。 （3） 类洞可作支架钉。,2、备洞要求 （1）洞缘线和点、线角圆钝。 （2）前牙可保无基釉。 （3）洞缘角制备小斜面，而斜面

40、应做在洞缘釉质处。 （4）洞缘线圆缓。,（四）修复步骤 1、色度选择。 2、窝洞的预备。 3、牙面处理：酸蚀，约1分钟左右。冲洗酸蚀剂，吹干。隔湿，涂粘结剂，光照10秒钟。充填树脂材料，成形，光照20-40秒钟。调合、抛光。,（五）树脂充填失效原因 1、牙面清洁不彻底。 2、 酸蚀后牙面接触唾液。 3、牙面未干燥。 4、充填树脂时被唾液污染。 5、充填料过薄或过厚。 四、玻璃离子粘固剂修复术 五、玻璃离子粘固剂与复合树脂的联合修复,第四节 深龋的治疗,一、龋病的治疗原则 治疗原则：去除龋坏组织，停止龋病发展，以充填术恢复牙齿的外形和功能，在治疗过程中注意保护牙髓。,（一)去净龋坏组织，尽量不穿

41、髓。 （二）保护牙髓 1、备洞尽量减少产热，应有冷却。 2、以球钻作间断磨除，不向洞底加压。 3、深洞行双层垫底。,（三）正确判断牙髓状况 1、详细询问病史。 2、注意检查。 3、与早期牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎、牙髓坏死鉴别。,二、洞形制备特点及要求 1、龋洞深而大，易去除洞缘无基釉和龋坏组织，但前牙唇面可保留无基釉。 2、急性龋可用刮匙去腐质，洞底可保留脱矿软化牙本质。 3、修整洞形要求壁直，洞缘线圆缓，洞底不求平，只求垫底。 4、降低咬合高度。,三、治疗方法,（一）垫底充填：深龋洞深，洞底近髓，进行双层垫底充填，即丁粘、磷粘、银汞充填。 （二）安抚治疗：备洞时，洞深近髓角较敏感者选用氧化锌

42、丁香油糊剂充填，观察12周，无症状才作永久性充填。,（三）间接盖髓术或直接盖髓术 1、间接盖髓：龋洞一次不能去净软化牙本质，而且有酸软感可作间接盖髓术。 2、直接盖髓：在备洞时，近髓角或意外穿髓可作直接盖髓术。 3、盖髓法：常用氢氧化钙制剂覆盖到近髓角或穿髓处，再用丁粘或磷粘充填，观察3个月后复诊，无症状才进行永久性充填。,四、治疗方法的选择 参考课本91页表4-1,第五节 牙体严重缺损的修复,龋齿大面积的龋坏是失去了抗力形和固位形，在修复时必须采用附加固位钉来加强固定。,一、固位钉的牙体修复 （一）适应证 1、大面积龋坏，牙周、牙髓情况好，有足够的牙本质厚度。 2、邻面及切角大部分龋坏，固位

43、差的牙。 3、全冠修复的银汞充填或冠核桩牙。,（二）固位钉的作用 1、对牙体组织的作用，牙尖通过横向固位钉与修复体连为一体，防止劈裂。 2、对修复体的作用，增加修复体的固位。,（三）固位钉的类型： 粘固钉 摩擦固位钉 自攻螺纹钉,图4-35,（四） 固位钉的设计,图4-36,1、固位钉的直径，据牙齿的大小和承受咬合力情况而定。 2、固位钉的数目 （1）缺一个牙尖用1颗钉。 （2）边缘嵴缺损用2颗钉。 （3）后牙大面积缺损用45颗钉。 （4）前牙切角缺损用L形钉或 U形钉。,3、固位钉在牙本质和修复体中的长度，约2mm 。,图4-37,（五）钉道的设计,上磨牙,下磨牙,前磨牙,图4-38,1、钉

44、道的位置 （1）距釉质牙本质界至少 0.51.0mm 。 （2）在根方制作钉道，距牙表面的距离不得小于1.0mm 。 （3）钉道最好在轴角处，避开髓角及根分叉处。,（4）钉道位置距洞壁至少为0.5mm。 （5）钉道之间距离，大的不得小于5mm，小的应大于3mm 。 2、钉道的方向应与牙面平行，以防侧穿。,图4-39,（六）操作步骤 1、牙体预备 （1）去净腐质，磨除薄弱无机釉。 （2）用小球钻作一个小凹，便钉道制作。 2、钉道预备。注意事项：慢速旋转，支点稳，把握好方向，一次完成，不要上下提插和中途停钻。,3、钉道处理：冲洗、隔湿、吹干。 4、固位钉就位 粘固钉 ；摩擦钉，轻敲钉固位；自攻螺纹

45、钉。 5、垫底、充填。,第六节 并发症及处理,一、意外穿髓 （一）原因： 1、对髓腔解剖不熟悉。 2、髓腔形态变异。 3、机械操作不当，备洞不仔细。,（二）处理方法 1、意外穿髓，牙髓无感染者作盖髓术。 2、意外穿髓后，牙髓感染者应作牙髓治疗。,二、充填后疼痛 常见牙髓痛和牙周痛，前者痛性质为激发痛和自发痛，后者为咬合痛和持续性自发钝痛。 （一）原因 1、备洞时产热过大。 2、诊断错误。 3、充填不当。4、腐质未去净。,（二）处理方法 1、牙髓痛出现激发痛，可暂时观察不处理。 2、自发痛伴夜痛者，应按牙髓治疗。 3、牙周痛，针对原因进行处理。如调磨高点，去除悬突或重新充填。,三、充填物脱落及折

46、断 （一）原因 1、窝洞深度过浅。 2、充填物过薄。 3、点、线、角锐利。 4、鸠尾部过窄或过宽。 5、充填操作不当。6、充填材料调制不当。7、过早承担咬合力。,（二）处理 1、去除原来的充填物及腐质。 2、修整洞形重新充填。 四、牙折裂 五、继发龋 （一）原因 1、腐质未去净。2、充填物边缘有微渗漏。3、充填物松动或破碎、折断。,（二）处理 去除原充填物和腐质，重新备洞充填。,第六节课讲课到此，下面进行病例分析,病例分析及思考 一、病例分析 1、患者 6 诊断为深龋，当时备洞行双层垫底银汞充填一周后出现自发性痛，冷热持续痛，不能咬食物。请问：其原因是什么和该牙应作何处理方法？,2、患者 7因中龋，备洞银汞充填后冷热刺激痛，无自发性痛。检查：充填物完好，叩（-），冷热测正常牙面时无痛，但测充填体处痛。请问：该患牙出现痛的原因及处理方法？,二、思考题 1、窝洞制备的基本原则有哪些？ 2、类洞的制备要点 3、窝洞的基本固位形有哪些？ 4、固位形的洞形为盒状形的总要求是什么？ 5、抗力形的总要求是什么？,再见！,再见！,本篇讲课结束,