血气分析及酸碱平衡失调课件.ppt

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1、血气分析及酸碱平衡失调,1,动脉血气分析与酸碱平衡,杨 勇,血气分析及酸碱平衡失调,2,酸碱的来源及调节 血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的基本知识 酸碱平衡的判断方法,血气分析及酸碱平衡失调,3,体液的酸碱来源,多 少,三大营养物质代谢,食物 药物,血气分析及酸碱平衡失调,4,两种酸:,挥发酸 CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 最多 ,通过肺进行调节 称酸碱的呼吸性调节,血气分析及酸碱平衡失调,5,固定酸 不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排, 称酸碱的肾性调节。,蛋白质,糖,脂肪,硫酸 磷酸 尿酸,三羧酸 丙酮酸 乳酸,-羟丁酸 乙酰乙酸,血气分析及酸碱平衡失调,6,酸碱平衡的调节,

2、1. 缓冲系统：反应迅速，作用不持久。 血浆中：NaHCO3/H2CO3 为主 红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主 2. 肺调节: 效能最大，作用于30min达高峰 泡通气量控制CO2的排出量来维持。,血气分析及酸碱平衡失调,7,酸碱平衡的调节,3. 肾调节：作用更慢，数小时后起作用，35天达高峰。 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+ 4. 组织细胞内液的调节：作用较快，34h起效，作用有限。 主要通过离子交换：如H+ - K+，CL- -HCO3-,血气分析及酸碱平衡失调,8,血气酸碱分析常用参数,血气分析及酸碱平衡失调,9,酸碱度(PH) 正常值:7.4 ( 7.35

3、7.45 ) 动脉血CO2分压（PaCO2） 参考值：40(3545)mmHg 实际碳酸氢盐（HCO3-，AB) 参考值：平均24mmol/L(2127mmol/L) 标准碳酸氢盐（SB) 参考值：平均24（2326mmol/L) 剩余碱(BE) 参考值：3mmol/L(均值0）,血气分析及酸碱平衡失调,10,意义：1）PH7.45，碱血症；PH7.35，酸血症 不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡 2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除 无酸碱失衡,血气分析及酸碱平衡失调,11,动脉血CO2分压（PaCO2） 定义：血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力 参考值：35-4

4、5mmHg 意义：1）测定PaCO2可直接了解肺泡通气量，二者成反比 （因为CO2通过呼吸膜弥散快，PaCO2 相当于PACO2） 2）反映呼吸性酸碱失调的重要指标。 3）45mmHg，呼酸或代碱后的代偿； 35mmHg，呼碱或代酸后的代偿,血气分析及酸碱平衡失调,12,实际碳酸氢盐（HCO3-，AB): 定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度 参考值：21-27mmol/L(平均24mmol/L) 意义：受呼吸和代谢双重影响 1）血液中CO2+H2O H2CO3 H+ + HCO3 -，故 HCO3 含量与PaCO2有关 2）HCO3 -是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过

5、多时，通过其缓 冲保持PH稳定，而HCO3 含量减少。 肾脏 ：最重要的调节器官,CA,CA,血气分析及酸碱平衡失调,13,标准碳酸氢盐（SB): 定义：血液在38 ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的标准条 件下，测得的血浆 HCO3- 浓度。 参考值：2326（平均24mmol/L) 意义：1）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标 降低：代酸或代偿后呼碱 升高：代碱或代偿后呼酸 2）正常情况下 AB = SB ，AB = SB 代酸未代偿 AB SB，表明PaCO240mmHg，呼酸或代偿后代碱 AB SB，表明PaCO240mmHg，呼碱或代偿后代酸,血气分析及酸碱平衡失

6、调,14,剩余碱(BE)： 定义：在38 ，一个正常大气压、Hb100%氧合、 PaCO2 40mmHg的条件下，将1L全血的PH调到7.4所需的酸或碱量。 参考值：3mmol/L(均值0） 意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标 2）反映血液缓冲碱绝对量的增减： +碱过剩；-碱缺乏 3）指导临床补碱量，比据HCO3- 更准确 补碱量ml=0.5BE 体重（kg) 一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气复查结 果决定再补给量。,血气分析及酸碱平衡失调,15,酸碱平衡的基本知识,单纯性 混合性 三重性,血气分析及酸碱平衡失调,16,单纯性酸碱失衡,代谢性酸中毒： 原因：1）HCO3-直

7、接丢失过多：经肠液、血浆渗出 2）缓冲丢失：固定酸产生过多（乳酸、 -羟 丁酸） 外源性固定酸摄入过多：水杨酸类药、含氯盐类药 固定酸排泄障碍： 肾衰 3）血液稀释，HCO3-降低：快速输GS或NS 4） 高血钾：细胞内外H+-K+交换(反常性碱性尿） 二类：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高） 对机体的影响：心血管系统（心律失常、心肌收缩力减弱、血管系统对儿茶酚胺的反应性降低）；CNS（抑制）；呼吸代偿性增强（深大） 防治原则：去除病因；补碱首选NaHCO3，也可乳酸钠（肝功不良或乳酸中毒禁用）；,血气分析及酸碱平衡失调,17,代谢性碱中毒： 原因：1）H+丢失：经胃（剧烈呕吐、胃

8、液抽吸）、 经肾（利尿剂，盐皮质激素过多） 2）HCO3- 过量负荷：摄过多NaHCO3；大量输含柠檬酸盐抗凝 的库存血；脱水浓缩性(失H2O、NaCL) 3）低血钾：胞内外K+-H+交换（反常性酸性尿） 防治原则：1）盐水反应性：由于细胞外液减少，有效血容量不足，低 钾低氯，予等张或半张的盐水可纠正。 2）盐水抵抗性：由于盐皮质激素直接作用和低钾，予盐水无 效，予抗醛固酮药物。 3）补KCl(其他阴离子均能促H+排出，使碱中毒难以 纠正；Cl- 可促排HCO3-) 4）严重代碱：直接予HCl、盐酸精氨酸、盐酸赖胺酸和NaCl 检测尿PH碱化则治疗有效,血气分析及酸碱平衡失调,18,呼吸性酸中

9、毒 原因：1）吸入CO2过多 2）排出CO2受阻：通气障碍，如：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、 呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾患、呼吸机使用不当 分类：急性：主要靠细胞内缓冲，代偿作用有限，常表现为失代偿 慢性：24h以上，肾代偿，可代偿 对机体的影响：直接舒张脑血管（夜间晨起持续性头痛）；神经精神障碍（烦躁 昏迷） (肺性脑病） 防治原则：1）病因学治疗 2）发病学治疗：原则：改善通气功能，使PaCO2逐步下降 （对有肾代偿后HCO3-升高的，切忌过急使PaCO2迅速降至正 常，易致代碱；避免过度人工通气，导致呼碱） 3）慎用碱性药：尤其通气未改善前（ HCO3 + H+ H2CO3),血气分析及

10、酸碱平衡失调,19,呼吸性碱中毒 原因：过度通气（低氧血症；精神神经性；机体代谢过高；人工通气不当等） 对机体的影响：眩晕、感觉意识障碍（脑血管收缩脑血流量减少）、 低钾（细胞内外离子交换、肾排钾增多） 乳酸增高（氧离曲线左移，HbO2释O2少，组织缺氧） 防治原则：去除病因：如镇静剂 加面罩呼吸,血气分析及酸碱平衡失调,20,双重性酸碱失衡：,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,血气分析及酸碱平衡失调,21,三重性酸碱失衡（TABD),定义：一种呼吸性失衡，同时有高AG代酸和代碱 分类：呼酸型TABD：见于严重肺心病、呼衰伴肾衰 呼碱型TABD： AG及潜在的HCO3-是

11、揭示TABD存在的指标,血气分析及酸碱平衡失调,22,酸碱平衡的判断方法,一原则、两规律、三推论 三个概念 四个步骤,血气分析及酸碱平衡失调,23,一大原则：酸碱代谢动态调节目标,调节的目标： 保证pH在（最佳/合理）生理范围 HCO3-/ H2CO3 = 20：1 HCO3- = 2227 24 PaCO2 = 3545 40 PH = 7.357.45 7.4,血气分析及酸碱平衡失调,24,二规律,规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：

12、HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。 规律2：原发失衡的变化 代偿变化,血气分析及酸碱平衡失调,25,三推论,推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱 失衡。 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡。 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向。,血气分析及酸碱平衡失调,26,例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mmol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmH

13、g，HCO3- 19mmol/L。判断原发失衡因素,血气分析及酸碱平衡失调,27,三个概念,1. 阴离子间隙（AG） 定义：AG = 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数=阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ UC = HCO3- CL- UA AG = UA UC = Na+ （HCO3- CL-） 参考值：12（816）mmol 意义：1）16mmol，反映HCO3-和CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸等堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物，K+、Ca+、Mg+

14、稳定? 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症,血气分析及酸碱平衡失调,28,正常 代谢性酸中毒 阴离子间隙正常 阴离子间隙增大,Na+,AG Cl-,HCO3-,Na+,AG Cl-,Na+,AG Cl-,HCO3-,HCO3-,血气分析及酸碱平衡失调,29,例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒,血气分析及酸碱平衡失调,30,2. 校正HCO3- （即无高AG代酸时，

15、体内应有的HCO3-值） 定义：高AG代酸时， HCO3- 下降与阴离子间隙升高有关。根据电中 合 原理， 这种阴离子存在一个， HCO3-就继发性减少一个， 掩盖了HCO3-升高。 校正HCO3- = 实测HCO3- + AG(AG-12) 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高 AG代 酸时等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩盖的代谢性碱中毒和三重酸碱失衡中代碱的存在。,血气分析及酸碱平衡失调,31,例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：实测HCO3- 24m

16、mol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值， 需计算潜在HCO3- = 实测HCO3+AG =24+（26-16） =34 mmol/L， 高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。,血气分析及酸碱平衡失调,32,3. 代偿公式 1) 代谢 ( HCO3-）改变为原发时： 代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3- + 8 2 代碱时：代偿后的PaCO2升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5,血气分析及酸碱平衡失调,33,2)呼吸( PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急 性和 慢性（35天），其代

17、偿程度不同: 急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCO21.72,血气分析及酸碱平衡失调,34,酸碱平衡判断的四步骤,据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素（结合病史） 据所判断的原发因素选用相关的代偿公式 据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡 高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和校正HCO3-，判断TABD,血气

18、分析及酸碱平衡失调,35,血气酸碱分析应用举例,血气分析及酸碱平衡失调,36,例：男，26天，因呕吐半个月入院，喂后即吐，56次/日，呕吐物不含胆汁，诊断：先天性肥厚性幽门狭窄，血气：PH 7.45 PaCO2 48 HCO3- 32 A.代碱 B.公式应用： 代碱 PaCO2 = 0.9 HCO3- 2 PaCO2 =0.9（32-24）2 =5.29.2 PaCO2 =40+ 5.29.2 =45.249.2 C.结论：单纯性代碱(实测PaCO2 为48,在代偿区间),血气分析及酸碱平衡失调,37,例：20天婴，腹泻5天入院，血气：PH 7.34 PaCO2 28.5 HCO3- 15 A

19、、 代酸 B、 公式应用： 代酸PaCO2 =1.5HCO3-+82 =1.5152=28.532.5 C、结论：单纯性代酸 实测PaCO2为28.5，在代偿区间28.532.5,血气分析及酸碱平衡失调,38,例：PH 7.32 PaCO2 60 HCO3- 30 A、 呼酸 B 、公式应用： 呼酸 HCO3-=0.35 PaCO25.58 =0.35（60-40）1.72 =1.4212.58 HCO3=24+ HCO3- =25.4236.58 C 、结论：单纯性呼酸 实测HCO3- 为30，在代偿区间 25.4236.58内,血气分析及酸碱平衡失调,39,例：PH 7.47 PaCO2

20、20 HCO3- 14 A 、呼碱 B 、公式应用： 呼碱 HCO3-=0.49 PaCO21.72 =0.49（40-20）1.72 =8.0811.52 HCO3=24 + HCO3- =32.0835.52 C 、结论：呼碱伴代酸 实测HCO3- 为20，在代偿区间32.0835.52外,血气分析及酸碱平衡失调,40,例：36周早产儿，生后呼吸急促入院，诊断宫内肺炎，血气：PH 7.37 PaCO2 75 HCO3- 43 A、 呼酸 B 、公式应用： 呼酸 HCO3- = 0.35 PaCO25.58 = 0.35（75-40）5.58 = 6.6717.83 HCO3- = 24 +

21、HCO3- =30.6741.83C、 结论：呼酸伴代碱 实测+HCO3- 为42在代偿区间30.67-41.83外,血气分析及酸碱平衡失调,41,6、PH 7.53 PaCO2 39 HCO3- 32 PH7.4 HCO3- （32） 24 代碱可能，PaCO2应40但40 HCO3-、PaCO2相反变化必有混合性， 预测PaCO2 =40+0.9 HCO3- 2=45.249.2 结论：存在呼碱伴代碱。,血气分析及酸碱平衡失调,42,例：婴儿因频繁呕吐腹泻伴中度脱水入院，入院查：PH 7.4 PaCO2 40 HCO3- 24 Na+ 140 K+ 3.5 Cl-90 PH 正常似无酸中毒

22、，HCO3-稍高，Cl-稍低似有碱中毒 但 （1）、阴离子间隙（AG）： AG=Na+ -（HCO3-+CL-） 816mmol AG=140-116=26mmol AG16mmol故存在高AG代酸,血气分析及酸碱平衡失调,43,（2）、校正HCO3- （ pHCO3- ）： =实测HCO3- + AG=24 +（26-16） =34mmol pHCO3- 27mmol，提示代碱 （3）、结论：高AG代酸合并代碱,血气分析及酸碱平衡失调,44,例:早产儿生后呼吸困难入院，诊断HMD，予呼吸机机械通气、纠酸、利尿等治疗，查： PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，

23、Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L,1.判断原发因素 分析 ：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸； HCO3- 27 mmol/L（36mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡 的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4，故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。,血气分析及酸碱平衡失调,45,2.选用相关公式 呼酸时代偿后的HCO3-变化水平 （HCO3-）=0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3-=24+HCO3-=28.9240.08,血气分析及酸碱平衡失调,46,3.结合电解质水平计算AG和校正HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140-116 =24 mmol 校正HCO3- = 实测HCO3- + AG =36 + 8 =44mmol,血气分析及酸碱平衡失调,47,4.酸碱失衡判断： 比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-，判断酸碱失衡 实测HCO3- 为36，在代偿区间28.9240.08内，但校正HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。,血气分析及酸碱平衡失调,48,谢谢!,