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1、高血压冠心病患者血压控制的越低越好,北京大学人民医院心内科 陈源源,MERIT-HF, AHA nov 98,2,-52,-38,-21,-16,危险度减少 (%),致死性/非致死性 卒中,心衰,心血管疾病 死亡,致死性/非致死性 心血管事件,降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,MERIT-HF, AHA nov 98,3,降压治疗与心血管危险控制 基本观点,长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率。 降压治疗的益处主要来自血压降低。 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标 水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的 影响。,MERIT-HF, AHA n
2、ov 98,4,JNC V,Optimal,JNC 血压分类: SBP,JNC I. JAMA. 1977;237:255-261. JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285. JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1047-1057.,JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038. JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183. JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. The JNC 7
3、Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.,JNC I,JNC II,JNC III,JNC IV,JNC VI,Border- line,ISH,Stage 1,Stage 1,Stage 2,Stage 3,High-normal,High-normal,Normal,Normal,Optimal,SBP(mm Hg),Normal,Border- line,ISH,Stage 4,No recommendations for SBP in JNC Ior JNC II,JNC 7,Stage 1,Stage 2,Prehyper- tension,Normal,S
4、tage 3,Stage 2,MERIT-HF, AHA nov 98,5,JNC 血压分类: DBP,JNC I,JNC II,JNC III,JNC IV,JNC V,JNC VI,Considertherapy,Hyper-tensive,Mild,Mild,Mild,Stage 1,Stage 1,Moderate,Moderate,Moderate,Stage 2,Severe,Severe,Severe,Stage 3,Stage 3,Stage 2,Stage 4,High-normal,High-normal,High-normal,High-normal,Normal,Nor
5、mal,Normal,Normal,Optimal,DBP(mm Hg),Optimal,JNC 7,Stage 1,Stage 2,Prehyper- tension,Normal,JNC I. JAMA. 1977;237:255-261. JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285. JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1047-1057.,JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038. JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183.
6、 JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.,MERIT-HF, AHA nov 98,6,正常高值血压-血压分类的重要修改： 1、无理想血压分类，正常血压为120 /80 mmHg。 2、正常高值血压期提倡生活方式的干预为主体的治疗。,血压处于相当低的水平时， 就开始损伤动脉。在治疗高血压以前，危害早已开始，若不采取措施，动脉僵度及其他损伤使高血压越来越难治。,2005年高血压指南,MERIT-HF, AHA nov 98,7,理想血压: 120/80 mm
7、Hg 正常血压: 120-129/80-84 mm Hg 正常血压高值: 130-139/85-89 mm Hg,正常血压高值增加心血管危险,时间(年),理想,正常,正常高值,累积发生率 (%),时间 (年),累积发生率 (%),FEMALES,MALES,Vasan RS, et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-97,理想,正常,正常高值,HOT:主要心血管事件发生率降低30%,0,5,10,15,20,25,30,105,100,95,90,85,80,舒张压降低到83mmHg,% 降低危险性,目标舒张压降低,Hansson et al 1998,0,5,1
8、0,15,20,25,主要心血管事件/ 1000 人*年,目标DBP(mmHg),p=0.005,90,85,80,HOT:目标血压与心血管事件高血压合并糖尿病患者,MERIT-HF, AHA nov 98,10,对心血管高危的高血压患者，在相同的血压控制水平，缬沙坦比氨氯地平在减少心脏事件发病率和死亡率方面更有效,VALUE: 主要假设,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,MERIT-HF, AHA nov 98,11,VALUE: 收缩压,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦 (N= 7649),氨氯
9、地平 (N = 7596),135,140,145,150,155,mmHg,月,(或终末随访),治疗组随时间变化的坐位收缩压,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,mmHg,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,月,5.0,缬沙坦与氨氯地平SBP的差异,1.0,(或终末随访),MERIT-HF, AHA nov 98,12,VALUE: 代文与氨氯地平主要终点无差异,两种治疗方案均获得很好的血压控制, 但氨氯地平组血压降低更明显, 尤其是在试验早期。,Ju
10、lius S et al. Lancet. June 2004;363.,初次发生事件的病人比例 (%),时间 (月),0 12 24 36 48 60 66,缬沙坦,氨氯地平,HR = 1.03; 95% CI = 0.941.14; P = 0.49,14 12 10 8 6 4 2 0,MERIT-HF, AHA nov 98,13,VALUE研究：根据1个月内降压效应的结果分析,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性卒中,全因死亡,心肌梗死,因心衰而住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Immediate responders* (n = 9336),Non-immed
11、iate responders (n = 5663),风险比 95% CI,*未接受过降压治疗:1月SBP 10 mmHg; 接受过降压治疗: 1月SBP基线水平 *P 0.05; P 0.01.,汇总两组资料,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),风险比,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,MERIT-HF, AHA nov 98,14,致死性/非致死性心血管事件,致死性/非致死性卒中,所有原因的死亡,心肌梗死,心衰住
12、院,缬沙坦治疗,氨氯地平治疗,HR和 95% CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,对照患者* (n = 5253),非对照患者 (n = 2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,对照患者* (n = 5502),非对照患者 (n = 2094),HR和 95% CI,*,*,*,*,0.76 (0.660.88),0.60 (0.480.74),0.79 (0.690.91),0.83 (0.661.03),0.62 (0.500.77),优势比,0.73 (0.630.85),0.50 (0.390.64),0.79 (0.690.92),0.91 (0
13、.711.17),0.64 (0.520.79),优势比,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,*在第6个月时SBP 140 mmHg,*P 0.01.,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,MERIT-HF, AHA nov 98,15,CAMELOT/NORMALIZE研究： 不同血压指标和冠脉斑块体积的关系,收缩压、脉压和冠脉斑块体积相关： 高血压对冠脉的影响主要是由于收缩压升高,Ilke Sipahi,et al. J Am Coll Cardiol,2006;48,MERIT-HF, AHA nov 98,16,CAMELOT/N
14、ORMALIZE研究： 冠脉动脉粥样硬化斑块与收缩压变化的线性关系,LOWESS = locally weighted scatterplot smoothing,冠脉动脉 粥样硬化斑块 变化百分比(%),2.5,2.0,1.0,收缩压变化 (mm Hg),1.5,0.5,0,1.0,0.5,1.5,2.0,30,40,20,10,0,10,20,95% CI,95% CI,Nissen SE et al. JAMA. 2004;292:2217-26.,进展,逆转,MERIT-HF, AHA nov 98,17,ACTION：研究特点,第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验 采用长效
15、硝苯地平（硝苯地平控释片：拜新同） 研究者设计和启动试验、分析和解释资料 独立的指导委员会和管理机构（SOCAR Research） 多中心随机双盲（19个国家，291 所医学中心） 7 665例患者, 平均随访 4.9年,MERIT-HF, AHA nov 98,18,ACTION：主要研究终点,任何原因导致的死亡 急性心肌梗死 致残性脑卒中,一级安全性终点,任何原因导致的死亡 急性心肌梗死 顽固性心绞痛 新发有症状心力衰竭 致残性脑卒中 外周血管重建治疗,一级有效性终点,3) 任何血管事件或手术操作: 心血管病死亡、急性心肌梗死 顽固性心绞痛、致残性脑卒中 外周血管重建治疗 PTCA、CA
16、BG,2) 死亡、心血管病事件或手术操作: 任何原因的死亡、急性心肌梗死 顽固性心绞痛、新发心力衰竭 致残性脑卒中、外周血管重建治疗 CAG、PTCA、CABG,1) 任何心血管病事件: 心血管病死亡、急性心肌梗死 顽固性心绞痛、新发心力衰竭 致残性脑卒中、外周血管重建治疗,二级有效性终点,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31,MERIT-HF, AHA nov 98,19,拜新同对一、二级终点事件的影响,MERIT-HF, AHA nov 98,20,更全面的血压控制,终点获益的重要原因,MERIT-HF, AHA nov 98,21,不同部位的
17、血压水平有所不同中心动脉压与心血管事件更相关,主动脉,肱动脉,MERIT-HF, AHA nov 98,22,ASCOT-亚组研究: CAF 纳入2199名ASCOT研究的病人,主要研究目标 ASCOT研究中，不同降压方案对中心动脉压存在不同影响 次要研究目标 不同降压方案对中心动脉压的不同影响，能够解释临床终点的差异,CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:,更全面的血压控制,MERIT-HF, AHA nov 98,23,CAF: 氨氯地平更好降低中心动脉压,CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:,M
18、ERIT-HF, AHA nov 98,24,CAFE研究主要结果,两组降压方案相比 降低袖带血压的作用相近0.7mmHg 氨氯地平组中心动脉压低 中心主动脉收缩压 - 4.3mmHg 氨氯地平组进一步降低复合终点危险13,CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:,MERIT-HF, AHA nov 98,25,ASCOT-CAFE研究的意义,CAFE研究有助于解释ASCOT中以氨氯地平为基础的治疗方案“降压”带来的收益,CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:,MERIT-HF, AHA nov 98,26,原因分析： 阿替洛尔组患者的中心动脉压高 左室负荷大 主动脉受到的实际压力,CAFE研究主要结果的意义,应更加关注降压药物的“降压质量”。,MERIT-HF, AHA nov 98,27,谢谢！,