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1、胰腺病变的影像学诊断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 1 、 胰 腺 炎 2 、 胰 腺 3 、 胰 腺 实 质 性 乳 头 状 上 皮 肿 瘤 4 、 实 性 假 乳 头 状 瘤 5 、 浆 液 或 粘 液 性 囊 腺 瘤 6 、 胰 岛 细 胞 瘤 7 、 胰 后 囊 肿 （ 淋 巴 管 瘤 ） 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰液量 750ml-1500ml/d 多种消化酶 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等 胰腺的外分泌、胰腺的外分泌、 内分泌功能内分泌功能 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺炎胰腺炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断
2、 一、急性胰腺炎概述 急性胰腺炎（AP）是临床最常见急腹症之 一，是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消 化酶自身消化引起的化学性炎症。死亡率 高：其中重症胰腺炎国内死亡率为25%- 40%，国外为15%-30%，主要原因是胰腺 及胰周组织坏死继发感染。 常见病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食 等。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 临临 床床 表表 现现 腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 恶心,呕吐 腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后 腹膜炎症 腹膜炎体征 其他:Gery-Turner征、 发热、黄疸、 Cullen征、休克 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 实验室检查实验室检查 胰酶测定胰酶测定: :
3、 血淀粉酶血淀粉酶- -高于高于100 U/L,100 U/L,发病后发病后2 2小时小时 开始升高开始升高,24,24小时达高峰小时达高峰, ,持续持续4-54-5天天. . 尿淀粉酶尿淀粉酶- -高于高于460 U/L,460 U/L,发作后发作后2424小时小时 升高升高, ,可持续可持续1-21-2周周. . 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 急性胰腺炎诊断原则 (1)具有急性胰腺炎特征性腹痛 (2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍 (3)急性胰腺炎特征性的CT表现 符合以上三条中两条即可诊断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 急性胰腺炎CT检查方法 检查前准备：患者空腹。有造影剂禁忌症者仅
4、做 平扫，无禁忌症者可行碘过敏试验后行增强扫描 CT平扫： 扫描范围:常规自肝顶部至肾下级，特殊者可向上 下延伸。扫描层厚2mm。 意义：平扫能发现胰腺肿大、密度减低、轮廓不 清，有无出血和钙化等，但对胰腺坏死、水肿程 度以及胰周、胰外多间隙渗液情况鉴别存在一定 困难。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 增强扫描： 动脉期时间延时2030s; 胰腺期时间延时35-40s左右; 门静脉期延时60s左右， 肝脏期延时65-79s。 选择在胰腺实质期及门静脉期进行扫描， 胰腺实质增强程度最高，胰腺病灶增强差 值最大，此时胰周动静脉显示最佳，有利 于发现胰腺实质内坏死灶、水肿区，而且 还有利于判断胰周血管的
5、受累状况。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺解剖位置 胰腺为腹膜后的狭长腺体，属腹膜后器官 ，可分为头、颈、体、尾四部分；胰头三面 为十二指肠围绕，前方为横结肠系膜，后方 为下腔静脉，胆总管等，胰头左后下部有一 突出部绕至肠系膜上动静脉后方为钩突；胰 颈位于胃幽门部后下方，后方为门静脉起始 段，胰体前方与小网膜囊相邻，后方为腹主 动脉，双肾及脾静脉，胰尾行经脾肾韧带之 间，末端达脾门。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 肝脏 胆囊 肝固有动脉 门静脉 胆总管 下腔静脉 肝总动脉 腹腔干 脾动脉 胰颈 胰管 胰体 胰尾 钩突 升部 肠系膜上动脉 肠系膜上静脉胰头水平部十二指肠乳头 降部副胰管 胰腺肿瘤
6、病变的影像学诊 断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 腹膜后间隙 腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜 之间区域的总称，它上达膈，下至盆腔， 两侧与腹膜下筋膜连续，并经腰肋三角向 上与后纵隔相通。以肾筋膜为中心，腹膜 后间隙为三个间隙： 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 1.肾旁前间隙：位于腹后壁的壁腹膜、侧椎筋膜 和肾前筋膜之间，内有胰、十二指肠，升、降结 肠等器官。包括肾筋膜前层、双侧结肠后间隙、 横结肠系膜、小肠系膜根部、胰周主要韧带结构 等。 2.肾周间隙：由肾前后筋膜围成，内有肾、肾上 腺、肾脂肪囊和输尿管等。 3.肾旁后间隙：位于肾后筋膜、侧椎筋膜和腹横 筋膜之间，内有肾旁脂体。 胰腺肿瘤病变
7、的影像学诊 断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰周是指：双侧肾旁前、后间隙；肾周间 隙；腹膜下间隙（网膜囊、肝肾隐窝、肝 下间隙、脾肾韧带、左右结肠旁沟、髂窝 、腹盆腔积液）。 远处扩散（盆外、膈下间隙、双肺受累和 胸水） 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 急性胰腺炎的CT表现 一、胰腺改变： 胰腺体积改变：胰腺体积增大是胰腺炎最早 的表现,同时胰腺边缘趋于模糊。 胰腺密度改变：胰腺整体密度不均匀,胰腺 水肿的CT值低于正常胰腺(40-50Hu),坏死区域的 CT值更低,而出血区域的CT值高于正常胰腺,达 (50-70Hu),增强后无强化低密度区为坏死区。 胰腺包膜改变：正
8、常时CT不易显示,当胰腺 发生坏死或包膜下积液时,包膜即被掀起,厚1mm 左右,在体尾部显示清晰,易被破坏,并累及胰周 。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 二、胰周改变：胰腺炎性渗出致胰腺边界 模糊不清，胰周出现脂肪坏死，表现为胰 周脂肪密度增高、模糊。胰周积液以小网 膜囊(最常见),肾旁前间隙(左侧最常受累 )；若外渗胰液积聚于胰腺内,表现为局限 性小低密度区,称胰内积液。肾前筋膜尤 其是左侧肾周筋膜可受累增厚，炎症可穿 破肾周筋膜进入肾周间隙。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 三、胃肠道改变：炎症可影响相邻胃壁产 生灶性胃壁增厚改变；若波及十二指肠， 小肠和横结肠时可以反射性引起肠道积气 ,积液；
9、十二指肠降段可因胰头增大，胰 周水肿而受压；胰周积液及假性囊肿可压 迫邻近肠道造成梗阻；病变还可从横结肠 及小肠系膜根部向肠系膜扩散,可引起水 肿、蜂窝织炎、积液、出血、坏死等,其 中以前两项最常见。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 四、远处扩散：AP向前累及后腹膜，引起 腹腔积液或腹膜增厚；向下、向后经肾旁 间隙扩散致椎旁、盆部腹膜外间隙甚至大 腿上部；经小网膜囊及园状韧带裂隙入肝 ，经横结肠系膜达到横结肠，还可由网膜 囊经网膜孔进入腹腔，向上可累计膈肌引 起胸腔积液、胸膜增厚。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 四、胰腺并发症： 1、蜂窝织炎：常发生在胰体和胰尾，故 常累及小网膜囊及左肾旁前间隙，病
10、变轻 微时CT上仅表现为肾前筋膜增厚，严重时 表现为大片低密度软组织影，形态不规则 ,无包膜，不增强。它可沿横结肠及小肠 系膜蔓延，向下可达盆腔，大腿上部，并 可继发坏死和感染形成脓肿。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 2、脓肿：通常在病程的3周以上发生，胰 内、外积液、坏死组织、蜂窝织炎都可继 发感染形成脓肿，密度低于蜂窝织炎，但 高于一般积液和假性囊肿内的液体，增强 后壁可有强化；脓肿的可靠征象为病灶区 域内出现气体，多呈不规则小气泡或与坏 死组织混合存在。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 3、假性囊肿：常在病程的第4-6周形成, 为积液未能及时排空，吸收，被纤维囊或 肉芽组织所包围而形成。囊肿可
11、发生于胰 腺任一部位，并与积液扩散途径分布范围 一致。病变形态多发类圆形，大小不一, 多数为单房，囊壁较均匀，厚薄不一,增 强后囊壁有不同程度强化,其内液体一般 密度较低,伴有出血或坏死组织较多时,其 内密度不均,呈混合密度。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 急性胰腺炎严重程度CT平扫分级， 按Balthazar分级法进行分级。分为五 级如下： 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 A级：胰腺及 胰周脂肪显示 正常，（表现 为淀粉酶升高 ）。评分为0分 。 B级：胰腺局 部或普遍增大, 胰腺轮廓不规 则，胰周脂肪 层尚正常，未 见胰周渗液。 评分为1分
12、。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 C级：胰腺肿 大,炎症累及 胰周，表现为 胰周脂肪层模 糊呈网状或条 索状水肿或脂 肪层消失。 评分为2分。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 D级：除 上述表现 外，胰周 有单个胰 液储留或 有蜂窝织 炎。评分 为3分。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 E级：胰周 两个或两 个以上区 域胰液储 留，或胰 内或以外 气体出现 ，或脓肿 形成评分 为4分。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 急性胰腺炎在Balthazar分级法上水肿型主 要分布在A、B级和C级； 出血坏死性胰腺炎主要分布在D、E级。 A、B两级均为水肿性； C级水肿性占多数； D级、E级水多为出血坏死性型。 胰腺
13、肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺、胰周、胰外扩散范围分级标准 级：胰腺不大，无胰周受累 级：胰腺肿大，胰腺平面胰周间隙受累 级：胰腺明显增大，广泛的肾旁前间隙受累，包 括肾筋膜前层。结肠后间隙、小肠系膜根部、网 膜囊、胰周韧带等。 级：级+肾旁后间隙或肾周间隙和（或）腹膜 下多间隙或（和）其它远处扩散（如腰肌、盆外 、髂窝、膈下间隙、胸腔、下肺野） 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 二、胰腺导管细胞腺癌（胰腺癌） 胰腺最常见的肿瘤。 40岁以上中老年多见。 早期症状无特异性，可出现梗阻性黄疸。 胰头癌常见，且症状出现较早。 绝大多数源于胰管上皮，极少部分源于腺泡上皮 。 常局部侵犯（血管、神经、邻近脏器
14、）或远处转 移（血行、淋巴）。 CT是首选的检查方法。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺癌影像学表现 【X线表现】 胰头癌上消化道钡餐造影可显示十二指肠肠曲 扩大，内侧壁僵直不规则，可呈倒“3”字征。 【CT 典型表现】 胰腺局部增大、肿块形成：是主要和直接征象。 胰腺密度改变：多低密度，均匀或不均匀，也可等密 度。 增强CT表现：多为少血供肿瘤表现。有助于发现较小 的肿瘤。 胰头癌可见胰体、胰尾萎缩，肠系膜上动、静脉移位 。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺癌影像学表现 胆、胰管梗阻：胆总管、胰管同时显示，称“双管征” 。胰管梗阻可引起潴留性囊肿、胰腺炎。 肿瘤侵犯周围血管：与血管间脂肪间隙
15、消失、包饶血 管、血管变形及血管内癌栓。为可切除性的依据。 肿瘤侵犯周围脏器：胃肠道、网膜、系膜、脾脏等。 肿瘤转移：血行肝脏等；淋巴腹膜后、肝门区及 胃周。 【MRI】 横断面所见与CT相同。 MRCP可显示梗阻扩张的胆胰管。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 小 胰 腺 癌 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 螺旋CT: 胰头癌 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰头癌: 双管征 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺癌侵犯周围结构 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰 腺 癌 肝 脾 转 移 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰 腺 癌 肝 、脾转 移 胰腺肿瘤病变的影
16、像学诊 断 胰 腺 囊 腺 癌 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺癌 少见表现1： 囊性变 占胰腺癌比例8% 大的肿瘤中央有坏死和化 类似假性囊肿或囊性肿瘤 导管内乳头状囊性肿瘤 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 强化少见表现2： 强化早期高强 化（高密度） 强化早期及胰 腺期等密度 部分延时强化 （纤维组织增 生） 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 强化少见 表现3 动脉期边 缘强化， 中间不强 化为低密 度 平衡期为 高密度 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 少见表现4： 弥漫性浸润 区别于自身 免疫性胰腺 炎、淋巴瘤 、转移瘤 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 术前可切除性评估 - 螺旋 CT 螺旋CT 判断肿瘤
17、可切除的准确率约为 80%，判断 肿瘤不可切除的准确率可达100% 北京协和医院采用 螺旋CT 三维重建技术将胰腺癌 术前可切除性评估的准确率提高至 91.3，病例数 已累积600 余例，基本取代了血管造影等有创检查 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 术前可切除性评估 - MRA 正常动、静脉像胰腺癌侵犯门静脉 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 不可切除肿瘤侵犯肝动脉 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 不可切除2例肿瘤侵犯肠系膜上动脉、 肝动脉 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 三、胰腺实质性乳头状上皮肿瘤 常见表现： 低度恶性 边界清楚的肿块 术后切除无瘤生长 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 少见表现1： 约15%有恶
18、变 、侵及周围组 织 老年男性多见 多部位同时发 生肿瘤 累及胰管（扩 张或感染） 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 乳头状上皮肿瘤 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 乳头状上皮肿瘤 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 四、实性假乳头状瘤的CT表现 平扫密度极不均匀，肿块边缘较光滑，于 胰腺分界清晰，有时可见钙化（约占病例 的30%左右，均出现于周边部分，钙化呈 细条状或斑点状） 增强后不均匀强化，期内似见裂隙状改变 ，实质结构明显强化 包膜完整与否是判断良性和低度恶性的重 要依据 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 实性假乳头状瘤 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 五、浆液或粘液性囊腺瘤 常见表现： 中年或老年女性多见 浆液
19、性囊腺瘤2cm多房或单房分隔状囊性 病变恶性倾向性 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 浆液性囊腺瘤 各种各样 的大囊状 体 分叶状外 形 位于胰头 薄壁壁无 强化 与假性囊 肿及粘性 性囊腺瘤 相区别 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 黏液性囊腺瘤 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 黏液性囊腺瘤 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 六、 胰岛细胞瘤 发生于胰岛细胞的肿瘤，分功能性 和非功能性肿瘤。肿瘤血液供应丰富 。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 （1）功能性胰岛细胞瘤： 胰岛素瘤最常见，其他有胃泌素瘤、胰 升血糖素瘤等。肿瘤体积较小，直径12cm 。单发或多发。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 （2）非功能性胰岛细胞瘤多发
20、生在胰 体尾部，直径一般大于2cm。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 CT表现 体积较小的肿瘤， CT平扫难以发现。 CT增强扫描，病灶强化明显，呈均匀高 密度；若肿瘤较大可明显强化但不均匀。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 （3）恶性胰岛细胞瘤可以有邻近组织 侵犯，淋巴结转移和肝转移。 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 非功能胰岛细胞瘤 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 动脉期 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 门静脉期 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 胰后囊肿（淋巴管瘤） 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 谢谢聆听谢谢聆听 胰腺肿瘤病变的影像学诊 断 此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢你的支持，我们会努力做得更好！