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1、火炬计划特色产业基地建设项目申报书项日名称:单位名称:推荐单位:填报日期:一、申请单位或机构基本信息单位或机构名称成立时间法人类型组织机构代码注册地址固定资产职工总数大专以上人数通信地址邮编单位性质见共性规范CA06法人代表电话及传真电子邮箱项目联系人电话及传真电子邮箱所在地区见共性规范CA05申报渠道主要股东、股权 比例及出资形式前3位股东名称及国别股权比例出资形式123机构发展简介、主营业务及主要经营业绩企业上年度财务 状况总收入力兀净资产力兀净利润力兀技术服务或转移收入力兀技术交易额力兀人均总收入万元从.年主要合作单位及 合作模式合作单位名称1:联系人电话身份证地址邮编合作模式合作单位名
2、称2:联系人电话身份证地址邮编合作模式二、环境建设项目情况申报类别：1.国家火炬计划特色产业基地2、省级火炬计划特色产业基地项目名称应用服务技术领域1.电子与新信息2生物工程和新医药3新材料及应用4机电一体化5.新能源6.环境7.其他行业领域01.人口与健康02.信息产业与现代服务业03.材料04.制造业05.能源06.资源07.环境08.农业09.交通运输10.城镇化与城市发展11.公共安全19.其它技术来源1.国家科技计划2.行业、部门计划3.地方4.其他1初创所处阶段2.初创预期成果类型项目开始时间项目结束时间主要技术或装置 性能指标服务对象已经服务 企业数量项目完成 预计服务企业数量服
3、务方式：项 目 简 介项目实施 主要内容 和进度计 划项目预期 经济效益 和社会效 益分析项目负责人及工 作团队介绍负责人姓名性别r出生日期职称身份证号码联系电话电子信箱三、项目总投资及主要用途项目总投资（万兀）已投资申请贷款申请国家 计划拨款地方政府 匹配自有资金其它资金合计经费备注项目经费主要用途主要支出用途i23申报单位：单位法人代表（签字或盖章）（公章）年月日依托机构或所在科技局：单位负责人（签字或盖章）（公章）年 月日火炬计划特色产业基地公共技术服务平台项目可行性报告编写提纲一、申报单位概述简述申报单位基本情况：占地面积、企业情况、服务功能与公共 服务设施情况。二、项目概述简述项目提出的背景、目的与意义、项目应用领域、项目运营机 制与共享方案。三、项目技术分析1、项目技术创新性、技术路线、方案设计2、项目主要研究开发内容、预期目标3、项目实施进度安排4、项目研发队伍状况、条件保障5、项目承担单位实施该项目的技术优势四、项目资金预算1、项目投资估算2、资金筹措方案3、资金使用计划五、项目经济和社会效益分析六、附件：所需设备情况设备名称生产价格设备特点及主要预计使用企业用途简介及型号国别（万元）技术指标名单