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1、人体的体液通过四种途径排出体外。1 、肾排尿：一般每日尿量约1000 1500mL 。每日尿量至少为500mL ，因人体每日代产生固体废物35 40g ，每15 mL尿能排出1g固体废物。2 、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约 500mL 。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高 1，从皮肤丢失的水份将增加100mL 。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL 。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体缺水而减少。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液
2、为酸性，其余为碱性；胃液钾为血浆中的3 5倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000 2500mL 。其中皮肤蒸发 ( 出汗除外) 、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约 2000 2500mL 。这些水份主要来自饮水 1000 1500mL 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体氧化过程生成的水份 (生水 ) 约 200 400mL 。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去生水， 2000mL 就是最低生理需要量。( 二）电解质1、钠离子 (Na+) ：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对
3、钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5 6g，正常需要量也为 4.5 6g。2、钾离子 (K+) ：细胞液主要阳离子，钾对神经- 肌肉应激性和心肌力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约 3 5g ，正常需要量也是此数值。3、氯离子 (Cl-) ：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子 (HCO3-) ：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和 HCO3- ，常常发生相互
4、代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时， HCO3- 浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时， HCO3- 浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水 500mL ，10% 氯化钾 20 30mL ，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5% 或 10% 葡萄糖 1500mL 。葡萄糖代后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（三）渗透压正常血浆渗透压为 300mosm/L ，渗透压的平衡对维持体体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑 -垂体后叶
5、-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑 - 垂体后叶 - 抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素 -醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素 -醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡正常血液 pH 为 7.35 7.45 。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3 二者之比为 20/1 ；体产酸多时，由HCO3- 中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2 排出量来调节血中的H2CO3 浓度。当H2CO3
6、浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2 排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是： a 主要靠 H+ 与 Na+ 的交换，和 NaHCO3 的重吸收； b 分泌 HN4+ 以带出 H+ ；c 直接排出 H2SO4 和 HCl 等。二、体液失衡（一）脱水1 、高渗性脱水：因进水量不足( 如长期禁食 ) 、排汗量过多 ( 如高热 ) 造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3 度：轻度：明显口渴，失水占体重的2% 4% ；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的 4% 6%
7、；重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6% 以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L ，治疗以补水（ 5% 葡萄糖）为主。2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5 0.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75 1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于
8、135mmol/L ，中度血钠小于 130mmol/L ，重度血钠小于 120mmol/L 。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3 、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为 3 度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的 2% 4% ；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的 4% 6% ；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的 6% 以上。等渗性脱水血钠在正常围。治疗
9、以补充平衡盐液为主。（二）低血钾血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（ T 波低平或倒置，出现 u 波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。（三）高血钾血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾。引起高血钾的常见原因
10、是：钾摄入过多，钾排出减少，体钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代性酸中毒代性酸中毒外科最常见。引起代性酸中毒的常见原因是：体产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查： pH 小于 7.35 ，
11、HCO3-下降，尿呈酸性。代性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是 5% 碳酸氢钠，给药剂量计算公式为： 5% 碳酸氢钠（ mL） = （ 24- 血测得 HCO3-值）体重（ kg ）0.7 ，一般先给计算量的 1/2 ，避免补酸过度。（五）代性碱中毒代性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体 HCO3-过多。代性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代性碱中毒的治疗：处理原发病，消
12、除引起碱中毒的原因；轻度代性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用 10% 葡萄糖酸钙静脉注射。三、补液( 一) 制定补液计划1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量 ( 体温每升高 1，每千克体重应补 3 5mL 液体 ) ；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以 2000mL 计算。2、补什么？根据病人的具体情
13、况选用：晶体液( 电解质 ) 常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟60 滴，相当于每小时250ml 。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。（二）补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗
14、的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的 (如 10% 葡萄糖 )，但输人后很快代掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时 40 毫升以上时（ 1000ml/ 天），钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5% 碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800 毫升生理盐水，输入5% 碳酸氢钠 100 毫升。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使
15、血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。( 三) 安全补液的监护指标1、中心静脉压 (CVP)：正常为 5 10cm 水柱。 CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min 静脉注入生理盐水 250mL ，若血压升高， CVP 不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）
16、2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时 50mL 以上， 1200ml/ 天) 表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。围术期液体需要量对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。1. 维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消
17、耗的25用于隐性失水的散失，每 1kcal 能量消耗可引起0.5m1 水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式：010kg 为 100kcal kgd ；1120kg为 50kcal kgd； 20kg 以上为 20kcal kg d：以体表面积单位计算 18002000kcal m2 d。因此，体重为 60kg 的病人每日能量消耗大致为： 10 100+10 50+40 202300(kcal d) 。那么，该病人的隐性失水量为2300 0.51150(ml d) 。显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100kcal 能量的消耗约可引起 65m1
18、 水份丢失。因此，体重为 60kg 的病人每日显性失水估计为： 0.65 23001495(m1) 。此外，机体每消耗 1kcal 的能量，还可经生化反应产生 0.15m1 生水，即 0.15 2300345(m1) 。故每日维持性液体需要量总量为： 1150+1(m1) ，即相当于 1ml kcald。2. 补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：术前液体损失量( 即禁食禁饮 ) ；体重为 1 10kg 按 4ml kg h， 1120kg 按 2ml kg h ，21kg 以上按 1ml kg h。体重 60kg 的病人其禁食禁饮损
19、失量估计为： 104+10 2+40 1100(ml h) 。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml kg h，中等手术为6ml kg h，大手术为8mi kgh ：额外丢失量，主要为手术中出血量。3. 围手术期液体量的估算根据上面的叙述，体重为 60kg 的病人，经术前 8 小时禁食禁饮，接受 3 小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：(2300 8 24)+(100 8)+(6 603)+ 出血量 2647+ 出血量 (m1)值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺功能
20、、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成( 晶体、胶体、力、全血或成分血 )和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代平衡。临床补液分析对于标准 50kg 病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500 3000ml ，下面我讲补液的量和质：一。量 :1。根据体重调整2。根据体温，大于37 摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg 。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。质：1。糖，一般指葡萄糖，250 300g （5% 葡萄糖注射液规格 100ml ： 5g，250ml ： 12.5g ， 500ml ： 25g10%葡萄糖注射液规格 100ml ： 10g ， 250ml ： 25g ，500ml ：50g ）2。盐，一般指氯化钠，45g（0.9% 氯化钠注射液：取0.9 克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中