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1、授课：XXX,1,急诊气道管理策略,陆军军医大学新桥医院急诊部 史 忠,气道管理培训,2,急诊患者快速死亡最常见的原因？ 急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制 约占院前、院内所有死亡人数的50% 死亡最主要的因素？ 低氧血症 快速纠正低氧血症的措施？ 气道管理,急诊气道常见的临床问题,3,4,5,6,7,气道管理,急诊医师的基本技能 维持急危重症患者生命的重要手段 核心内容：在病理情况下，以最短的时间 1.保持和恢复生理气道的通畅性 2.建立人工气道,8,何时需要气道管理？,1.急性气道梗阻 突发或潜在的进行性通气道消失 完全、部分 2.无自主呼吸或自主通气不足 呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹 3
2、.气道保护性反射消失 昏迷、全身麻醉状态,9,声门上、会厌下是最容易发生梗阻的危险区 俗称“咽喉要道”,10,11,气道管理对急诊医生的挑战,缺乏足够时间评估 气道生理、病理状况 紧急，非计划性 时限要求高 工具单一，陈旧，手段局限 气道管理经验参差不齐 非预计困难气道 (急诊 20%）,12,困难气道相关定义,1.困难气道管理指南，2013 2.急诊气道管理共识，2016,13,面罩通气分级,14,级：可显露会厌和声门容易 级：可显露会厌和部分声门较容易 级：仅能看见会厌困难 级：看不到会厌极困难,喉镜显露分级及插管难易程度,困难气道,15,急诊气道管理策略,是否需要进行气道管理 评估：气道
3、、通气、氧合状况 如何进行急诊气道管理 选择：工具和方法,16,急诊气道的评估,预测性气道评估 “柠檬”法则（ Lemon ) “CHANNEL”原则 紧急气道评估（非预计性） 有无误吸危险 面罩通气是否顺畅 能否进行声门上通气 声门显露难易程度 能否耐受无通气过程,17,“柠檬”法则 Lemon Law,L 从患者外部特征推测（Look externally） E 3-3-2标准（Evaluate the 3-3-2 rule） M 马兰帕蒂分级（Mallampati score） O 是否存在梗阻 (Obstruction?) N 颈部活动度 (Neck Mobility),18,“CHA
4、NNEL”原则,C Crash airway 崩溃气道：深昏迷、循环衰竭 H Hypoxia 低氧血症 A Artificial airway 人工气道 N Neck mobility 颈部活动度 N Narrow 狭窄 E Evaluate 评估 3-3-2 rule，马兰帕蒂分级 Mallampati score L Look externally 外观,19,紧急气道管理方法选择的原则,先简单后复杂简便、有效、最小创伤 先普通后特殊快速评估，降阶梯预案 先给氧通气后再插管优先维持通气与氧合 必要的药物干预镇痛、镇静、肌松 辅助方法的使用探条、管芯、联合导管 最熟悉，最好用，非一定最佳,授
5、课：XXX,20,维持短期气道通气 手法开放气道 口咽通气道 鼻咽通气道 面罩-呼吸器 喉罩通气道 食管气管联合气管 喉导管,通气可靠，维持较长 气管内插管 经口/鼻，清醒/药物诱导 明视/盲插，辅助性/特殊插管 气管切开置管 外科性 环甲膜穿刺/切开 经皮穿刺,非确定性人工气道,确定性人工气道,21,选择方案,一、低氧血症 1.自主呼吸节律稳定 氧疗：鼻导管、面罩 2.自主呼吸不稳定或通气氧合异常 开放气道（手法、口/鼻咽通气道） 球囊面罩通气 3.饱胃、反流误吸风险 Sellick 法环状软骨压迫、降低胃内容量、pH,22,氧疗,球囊-面罩通气,Sellick法,23,选择方案,二、困难面
6、罩通气 1.判断是否需要建立人工气道 无创、有创 2.首选镜下直接气管插管 普通喉镜或可视化技术（2015DAS指南推荐） 切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试 2次（2016急诊共识） 3 次（2015DAS指南） 3.快速诱导插管（RSI） 烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物 4.插管失败按困难气道处理,24,困难面罩通气,25,困难喉镜暴露,A 张口小于三指,B 颏至舌骨处小于三指,C 甲状软骨至舌骨小于二指,3-3-2标准,Mallampati,级,级,颈部活动 后仰小于80,26,选择方案,三、困难气道 1.可视化技术 可视喉镜、纤支镜、可视管芯 2015指南要求：熟
7、练应用可视喉镜，需要时立即获得 2.声门上气道工具（SAD） 气管插管失败 推荐第二代喉罩:封闭性好，能通过纤支镜并引导插管 尝试次数应3 次(无论是否更换型号) 3.气管食管联合导管技术,授课：XXX,27,可视喉镜,授课：XXX,28,UE可视喉镜（TD-C系列、VL300系列）,UE可视硬性喉镜（TRS系列）,UE可视软性喉镜（TIC系列）,UE可视硬性喉镜,UE可视软性喉镜,29,纤支镜引导插管,30,可视管芯引导插管,光导芯,31,喉罩,32,食管气管联合导气管,喉导管,33,选择方案,四、无法进行插管和氧合 1.存在气道狭窄 气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩 2.环甲膜穿刺
8、切开 快速建立确定性气道的临时方法 3.经皮或外科气管切开术 建立长久稳定性确定性气道 有条件首选经皮快速气管切开,34,环甲膜穿刺切开或气管切开术,35,经皮穿刺气管切开,36,37,Ciaglia经皮气管切开,38,紧急气道管理车、箱,1.不同型号的硬式喉镜及叶片；2.可视喉镜 ；3.多个型号的气管内导管 ； 4.气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；5.声门上气道：喉罩或插管型喉罩； 7.光学纤维支气管镜；7.环甲膜穿刺套件或气管切开套 件；8.呼出气体监测装置 。,“集中摆放，适应所有”,39,最后的一点体会,对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极 不要被动等待气管插管，通气比插管更重要 第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管理方式，实施抢救 气道建立后的管理同样重要,对气道控制存在质疑时，一位国外专家说过： “过分谨慎就是失误！” “我从来没有为给患者进行了插管感到遗憾， 但常为没给患者插管而感到抱歉！,插管是为了更好的通气！ 插管失败不一定威胁生命， 但通气失败则可能致命！ 不要把时间浪费 在“最佳”或“最安全”的气道上,40,感谢您的参与！,41,Thank you!,