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1、 -理I内容丄 _一学年度视觉障碍学生个别化教育计划学生姓名：学校：班级：目录个别化教育计划会议1基本资料2生理资料3教育史4学习建议、环境调整5诊断、评量资料6各项能力叙述7教学目标8巡回辅导纪录表9班级资料10在校成绩纪录13成绩单黏贴处13竞赛奖励与奖助学金纪录14个别化教育计划会议会议时间:会议地点:召集人:岀席人员:会议内容:眉意执行本年度个别化教育计划签名处：学 生： 家 长：粧级导师：_巡回辅导老师：柑关人员： 相关人员：教务主任训导主任会计主任总务主任人事主任辅导主任特教组长基本资料学校名称：班 级： 填表日期：年月日学生姓名： 填表人：一、学生基本资料性 别：血型：出生：年
2、月曰障碍类别：程度：身份证字号：居家地址：户籍地址：需要特别注意事项：照片黏贴处二、家庭联络数据父亲：职业：工作单位：白天电话：母亲：职业：工作单位：白天电话：电话（日）：联络人：关系：（夜）：联络人：关系：三、就读学校资料（巡回辅导学生填写）学校名称：电话：传真电话：地址：校长：分机：辅导主任：分机：导师：分机：简要地图或交通路线图- 更申内弯一 -生理资料学生姓名： 填表人： 填表日期：年月日I、视力视觉障碍原因：先天：后天：视觉障碍种类：弱视严重弱视教育盲（需使用点字者）视力状况：裸视：左：右：矫正后视力：左右 轻度：两眼视力优眼在0.1 （含）-0.2 （含） 中度：两眼视力优眼在0.
3、1 （不含）以下 重度：两眼视力优眼在0.01以下（不含） 数手指，左眼公分 右眼公分前，可数出手指 手动视觉（能査见三公尺处的手动影像） 口光觉（能辨别强光的存在，但不能发现前三公尺的手动影像） 绝对盲（强光直射眼球，仍无法辨知）伴随眼球疾病：二、功能性视力记要1.是否把教材拿得很近是否2.能否区分色彩是 色否3.能否区别事物是否4.能否区别人物是否5能否看见远方的人是否6.能否阅读标题或书中的图片是 否7.喜欢用单眼吗?哪一眼?如何用？&看一件事物会不会成双？会不会9能否告诉你房子里面有没有光线？可否10.能在屋内移动而不跌倒吗？是否口他在家中有过意外吗?何种意外？是,否12他是否有盲人的
4、特殊动作？是,否13是否斜眼阅读或视物，斜的方向?角度如何?严重程度 如何？页脚内客14一页貝内客-学校名称：班 级:年班填表日期： 年月日学生姓名： 填表人：教育史阶段学校起讫时间说明（普通教育或曾接受之特殊教育）相关专业服务服务项目起迄日期负责人员导师丨年级：四年级：二年级：五年级：三年级：六年级：巡回辅导教师丨年级：四年级：二年级：五年级：三年级：六年级：页脚内客14页眉内客学习建议、环境调整学习媒介辅助器具点字机扩视机口放大镜弱视眼镜计算机其它读一般课本大字课本点字教科书有声图书其它写纸笔点字板点字机其它定期考方式和同学一起考试个别考试 其它考卷制作纸笔评量国字笔试不放大，不延长时间。
5、国字笔试不放大，但延长时间，延长为国字笔试放大，但不延长时间。国字笔试放大，且延长时间，延长为 口语评量，延长时间为录音评量，延长时间为译成点字，延长时间为实际操作其它教室位置及校园环境调整无须特殊调整一楼教室近厕所走廊障碍物须清除无障碍设施- -其它学习建议座位安排灯光调整黑板抄写作业调整其它建议页卅内客诊断、评量资料学生姓名： 填表人： 填表日期：年月_日评量工具日期施测者摘要教学建议页脚内客14页眉内容各项能力叙述学生姓名： 填表人： 填表日期：年月_日项目能力叙述（含优弱势）教学建议沟通能力（含口语、动作、 表情等之表达及理解能 力）社会适应（含情绪行为、人 际互动、小区利用）健康与安
6、全（含健康状况、 伴随障碍、用药或饮食特 殊情形、卫生观念及安全 概念）休闲能力（含肢体动作能 力、体能表现、活动兴趣 级能力等）职业能力（含工作意愿、持 续力、专注力、技能等）学科能力（含数学、语文等 认知能力）学习特性（学习态度及意 愿）定向行动能力（徒手独走 技巧、人导法和手杖法的 运用情形）科目（领域）长期目标短期目标教学资源科目（领域）/执行教师评 日 签 量 期 名重要他人的期待（家长或 主要照顾者希望个案学些 什么）教学目芾学生姓名： 填表人 填表日期： 年月日评量结果：实际达到的水平。可自订标准或参考下列标准: 1代表0%20%或完全不通过页脚内客14页眉内容2代表20%40%
7、或少部份通过3代表MO%或部份通过4代表60%-80%或大部份通过5代表r80%-100%或全部通过评量结果书写方式：结果.日期.评量者签名巡回辅导纪录表视障巡回辅导服务项目服务项目方式时间地点负责教师抽离口每周（）：抽离口每周（）：:抽离口每周（）：抽离口每周（）：:联络纪录（包括教材教法、儿童身心状况、特殊问题、建议等）时间纪录人联络内容备注班级资料科目任课教师教科书版本参考书课外补充教材小老师班级好友名单页脚内客14班级课表黏贴处学校行事历黏贴处教室座位表,一嘤也在校成绩纪录I 年 级 上 学 期成绩单黏贴处1 年 级 下 学 期成绩单黏贴处年 级 上 学 期成绩单黏贴处年 级 下 学 期成绩单黏贴处年 级 上 学 期成绩单黏贴处年 级 下 学 期成绩单黏贴处页脚内客14页启内容竞赛奖励与奖助学金纪录活动、竞赛纪录时间活动（竞赛）名称地点名次及奖励纪录备注奖助学金纪录时间奖助机构奖品名称或奖金金额使 用情 形备注页脚内客14