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1、主动脉夹层的血压管理和病例分享,1,主动脉夹层的血压管理,主动脉夹层的血压管理和病例分享,2,患者基本资料,姓名：李某某 性别: 女 年龄：66岁 2013年11月28日下午就诊,主动脉夹层的血压管理和病例分享,3,主 诉：突发胸背及腹部疼痛8小时余 现病史：晨08：00多打扫时突然摔倒在地，当时意识清楚，自觉胸背部、上腹部剧烈疼痛，持续无缓解，伴双下肢无力，不能站起、活动，无呕吐，无呼吸困难，送至当地医院完善胸部CT提示主动脉夹层，家属要求转往我院。,主动脉夹层的血压管理和病例分享,4,高血压病史多年，未控制，血压不详 个人史无特殊 家族史无特殊,主动脉夹层的血压管理和病例分享,5,查 体,
2、体温：36.3 脉搏：85次/分 血压：195/137mmHg 呼吸：23次/分 神清，口唇无明显紫绀，听诊心肺未闻及明显异常，腹软，无压痛，双下肢活动无受限，足背动脉搏动正常对称。,主动脉夹层的血压管理和病例分享,6,主动脉夹层的血压管理和病例分享,7,主动脉夹层的血压管理和病例分享,8,主动脉夹层的血压管理和病例分享,9,主动脉夹层的血压管理和病例分享,10,主动脉夹层的血压管理和病例分享,11,主动脉夹层病因,主动脉夹层的血压管理和病例分享,12,主动脉夹层分型,DeBakey分型 型：起自升主动脉并延至降主动脉； 型：局限于升主动脉； 型：起自降主动脉并向远端延伸,Stanford分型
3、 凡升主动脉受累者为A型，病变在左锁骨下动脉远端开口为B型,主动脉夹层的血压管理和病例分享,13,主动脉夹层分类,类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔 类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿,主动脉夹层的血压管理和病例分享,14,类：微夹层继发血栓形成 类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡 类：创伤性主动脉夹层,主动脉夹层的血压管理和病例分享,15,临床表现,胸痛90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。 休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末
4、端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。 胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。,主动脉夹层的血压管理和病例分享,16,精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血，甚至脑卒中。 肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。 其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。,临床表现,主
5、动脉夹层的血压管理和病例分享,17,并发症和主要死亡原因,主动脉夹层的血压管理和病例分享,18,影像学检查方法的选择,主动脉CTA 主动脉Duplex超声 主动脉MRA/MRI 数字减影血管造影,主动脉夹层的血压管理和病例分享,19,主动脉CTA,目前最常用的术前影像学评估方法，文献报道CT对诊断主动脉夹层的敏感性为90.1%，其特异性为96%。 缺点：造影剂,主动脉夹层的血压管理和病例分享,20,主动脉夹层的血压管理和病例分享,21,主动脉夹层的血压管理和病例分享,22,主动脉夹层的血压管理和病例分享,23,主动脉夹层的血压管理和病例分享,24,主动脉夹层的血压管理和病例分享,25,对近端夹
6、层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为70%和86%。 经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，其敏感性及特异性均达到100%，超声对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断及心功能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累程度不如MRI敏感。,主动脉Duplex超声,主动脉夹层的血压管理和病例分享,26,主动脉MRA/MRI,能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片，能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。 文献报道敏感性为97%，其特异性为100%。 缺点：费用高，不能直接检测主
7、动脉瓣关闭不全，不能用于体内有金属物的病人，扫描时间长。,主动脉夹层的血压管理和病例分享,27,数字减影血管造影,诊断AD的金标准，目前常在腔内隔绝术中应用 缺点：有创操作，造影剂副作用,主动脉夹层的血压管理和病例分享,28,诊断步骤,确定是否有AD 确定AD的病因、分型、分区、分类、分期 鉴别夹层的真假腔 确定有无AD外渗和破裂预兆 确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血 确定有无主动脉分支动脉受累,主动脉夹层的血压管理和病例分享,29,主动脉夹层治疗原则,1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控制血压、心率、尿量、中心静脉压等。 2.内科介入治疗适应症： 1）远端撕裂（型）而无并发症； 2）稳定的孤
8、立弓部撕裂； 3）稳定的慢性剥离，2周以上。,主动脉夹层的血压管理和病例分享,30,3.外科治疗适应症 1）急性近端撕裂（包括和型）； 2）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症： 重要脏器进行性损害； 夹层破裂或濒于破裂； 主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉； Marfan综合症； 内科保守治疗失败。,主动脉夹层的血压管理和病例分享,31,外科治疗方式： 夹层累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。 并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。 如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。,主动脉夹层的血压管理和病例分享,32,依据：主动脉夹层80%患者合并高血压； 血压、心率和心肌收缩力（dp/dtm
9、ax）是影响主动脉壁压力的三个因素，血压变化率增大也是引发主动脉夹层的重要因素。 扩大主动脉夹层撕裂范围 加重出血、破裂的风险 加重靶器官的损害,血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一,主动脉夹层的血压管理和病例分享,33,中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志，2011,19(8): 701-742.,主动脉夹层的血压管理和病例分享,34,中国急诊高血压诊疗专家共识（2010）,2010中国急诊高血压诊疗专家共识：Chin J Crit Care Med 2010; 30(10): 865-876.,主动脉夹层的血压管理和病例分享,35,Hypertension in Vascu
10、lar Surgery: Aortic Dissection and Carotid Revascularization. Annals of Emergency Medicine, Volume 51, NO.3. : March 2008.,主动脉夹层的血压管理和病例分享,36,Hiratzka LF,et al.Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76(2):E43-86. Prateek K.Gupta,et al.Pharmaceuticals 2009;2:66-76. Elliott WJ.Prog Cardiovasc Dis，2006，48(5)
11、：316,急性主动脉夹层时血压管理是重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制 控制目标：HR60次/分（部分文献建议60-70次/分），SBP100-120mmHg (多数文献建议在20-30分钟内),注：血管扩张剂可导致反射性心动过速且可能增强左室收缩力，故需和受体阻滞剂合并使用,ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI,/SIR/STS/SVM主动脉疾病治疗指南,主动脉夹层的血压管理和病例分享,37,初步诊断,急性主动脉夹层（ DeBakey 型） 原发性高血压3级 高血压急症,主动脉夹层的血压管理和病例分享,38,降压
12、方案 尼卡地平0.5-6g/kg/min静脉泵入控制血压 艾司洛尔 50-300 g/kg/min静脉泵入控制心率,主动脉夹层的血压管理和病例分享,39,降压药物选择-尼卡地平,第二代二氢吡啶类钙离子拮抗剂 高度选择性作用于血管平滑肌 迅速降压，不易引起血压过度降低 在降压的同时，保护心脑肾等重要器官 对肺部气体交换无影响,是一种较为 理想的降压药,主动脉夹层的血压管理和病例分享,40,降压可快可慢，用药简单，剂量调整方便和年龄(65岁)及体重无关,初始5mg/h,每5分钟调量一次,每15分钟调量一次,每次增加1-2.5mg/h 最大剂量15mg/h,调整输液速度，维持相应的血压水平,快速降压
13、,缓慢降压,计划性降压应成为临床应用主要方案,Wallin JD,et al.Intravenous Nicardipine for the Treatment of Severe Hypertension: A double-blind, placebo-controlled multicenter trial.Arch Intern Med.1989;149:2662-2669.,主动脉夹层的血压管理和病例分享,41,佩尔用药剂量和调整方式(中国说明书),10,围手术期高血压,高血压急症,0.5,1,2,6,(ug/kg/ min),主动脉夹层的血压管理和病例分享,42,血压控制效果,主动脉夹层的血压管理和病例分享,43,尼卡地平用于主动脉夹层血压控制优势明显,1. 降压平稳、迅速，可控性强。 2. 降压目标、过程、风险等可控。,治疗体会,