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1、如何观察神经外科重症病人,1,如何观察神经外科重症病人（一）,湖南省人民医院神经外科 邓永文,如何观察神经外科重症病人,2,观察对象,颅脑外伤，尤其重型颅脑外伤病人 自发性脑出血病人（高血压，血管畸形） 自发性SAH病人（动脉瘤破裂） 术后病人,如何观察神经外科重症病人,3,观察指标,生命体征（T P BP R） 神志 瞳孔 GCS评分 肢体活动 颅内压 头部敷料 引流管及胃管 二十四小时出入水量、尿量 生化指标,如何观察神经外科重症病人,4,一 生命体征（T,P,R,BP）,最重要的观察指标（ABC） A airway B breath C circulation,如何观察神经外科重症病人,
2、5,（一）呼吸（呼吸方式、节律、频率） 1、保持呼吸道通畅最重要（血氧饱和度，呼吸三凹征） 呼吸道的管理非常重要，尤其老年昏迷病人 重型颅脑外伤昏迷病人 措施：抽痰 口咽通气道 气管插管 气管切开 呼吸机辅助呼吸 最终目标：保持呼吸道通畅，保证血氧供应 2、中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期） 潮式呼吸（Cheyne-Stokes breathing）： 中枢神经源性过度呼吸（central neurogenic hyperventilation）：深呼吸，频率快40-70次/min，均匀，持久 中脑及脑桥上部 长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停 共济失调式呼吸（ataxic br
3、eathing）,如何观察神经外科重症病人,6,3、外周性呼吸衰竭（肺部基础疾病COPD、肺挫伤、ARDS）各种原因累及呼吸系统造成急性低氧血症 换气功能障碍 ARDS：呼吸加快，呼吸窘迫，呼吸困难，三凹征，氧饱和度低于90%，普通面罩给氧难以改善低氧血症，PaO270mmHg 通气功能障碍：大气道的梗阻；肺泡有效通气不足 ；中枢性呼吸衰竭 措施：气管切开 机械通气,如何观察神经外科重症病人,7,机械通气的使用,1、指征 通气功能障碍： 换气功能障碍： 2、通气模式 A/C 通气 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（s
4、ynchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV） 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP) 压力支持(pressure support ventilation PSV)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定 峰压值 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末 气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用,如何观察神经外科重症病人,8,工作参数设
5、置 1、潮气量（Tidal Volume）:1015ml/kg ;定容:VT=FlowTi（三者设定两者）; 定压:C=V/P（根据监测到的潮气量来设置吸气压力Inspirator Pressure） 2、吸气时间:Ti=60/RR,一般吸呼比（I:E）为1:1.52;吸气停顿时间:属吸气时间, 3、通气频率（RR）:接近生理频率 4、氧浓度（FiO2,21%100%）:只要PaO2/FiO2满意,FiO2应尽量低, FiO2高于60%为高浓度氧 5、触发灵敏度:压力触发水平一般在基础压力下0.51.5cmH2O;流速触发水平一般在基础气流下13L/min 6、呼气末正压（PEEP）:生理水平
6、为25 cmH2O,如何观察神经外科重症病人,9,呼气末正压（PEEP） 好处：1、增加肺泡内压和功能残气量，减少肺泡动脉氧分压差，改善V/Q比例，利于氧弥散，增加氧合；2、 复张萎缩的肺泡，并在呼气末保持肺泡开放；3、增加肺顺应性，减少呼吸功 不利：1、减少回心血量和心输出量；2、增加中心静脉压和颅内压 ARDS及急性肺水肿 PEEP 5-15cmH2O 颅内压高的病人PEEP 2-5cmH2O,如何观察神经外科重症病人,10,4、重视脑外伤病人中的ARDS 欧阳占顺 彭庆满 初期 呼吸机辅助呼吸 CPAP(continuous positive airway pressure) 进展期 P
7、EEP(positive end-expiratory pressure),SIMV 参数设置：FiO2=1过度到0.4；PEEP(5-15cmH2O)；VT(10-15ml/kg) 西地兰，激素，白蛋白 5、重视昏迷病人呼吸管理，保持呼吸道通畅，维持正常血氧饱和度最重要，一切治疗的基础 6、重视呼吸道的管理同时也是治疗肺部感染的措施,如何观察神经外科重症病人,11,(二)血压 1、血压与颅内压的关系 颅内压增高可以代偿性引起血压增高 2、血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压脑出血，SAH，脑室出血 3、脑室出血、颅内压与血压 陈艳（326903） 刘让斌,如何观察神经外科重症病人,12,术
8、前,术前,术前,调管,如何观察神经外科重症病人,13,术前,调管,如何观察神经外科重症病人,14,4、脑疝与血压 cushing response 5、高血压脑出血病人血压的调控 血压升高时机体针对ICP，保证脑组织血供的血管自动调节反应。血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注。血压根据患者发病前血压水平调控。 BP=200/110mmHg 降压治疗，使血压维持略高于发病前水平 BP180200/100110mmHg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注 BP180/105mmHg时，可暂不使用降压药 SBP90mmHg，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够脑灌注,如何观
9、察神经外科重症病人,15,血压可以间接反映颅内压的情况 血压高 降血压？降颅压？,如何观察神经外科重症病人,16,6、血压过低 术中失血、脱水、休克 7、BP与CVP（5-10cmH2O）,如何观察神经外科重症病人,17,（三）脉搏 1、控制心率胃管：性价比最高控制心率的方法 2、脑疝前期 cushing response 三高一慢 3、反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期 失代偿期,如何观察神经外科重症病人,18,(四)体温 正常人的体温相对恒定的，它主要通过下丘脑的前部和视前区 (preoptic and anterior hypothalamic areas， POAH) 体温
10、调节中枢调节以及部分神经体液调节。POAH 具有体温信息整合的作用， 建立调定点， 并通过产热和散热机制实现体温调节。在正常生理状态下，体温升高时，机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定；反之，当体温下降时，则产热增加而散热减少，使体温仍维持在正常水平 1、正常体温：腋温3637；口温36.537.5；肛温3738 2、低度：39,如何观察神经外科重症病人,19,3、术后发热（前三天吸收热），普通感染发热 4、颅内感染 持续性高热 5、中枢性高热（Central heating ） 下丘脑前部特别是视前区体温敏感神经元受损，引起体温整合功能障碍，使躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍，
11、导致中枢性高热。,如何观察神经外科重症病人,20,如何观察神经外科重症病人,21,中枢性发热主要有下列特点： 突然高热， 体温可直线上升， 达4041 躯干温度高， 肢体温度次之， 双侧温度可不对称， 相差超过0.5。 虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖。无颜面及躯体皮肤潮红等反应， 相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。 高热时用解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效， 这是因为体温调节中枢受损， 解热药难以对其产生影响， 所以不产生降温的临床效果。,如何观察神经外科重症病人,22,中枢性发
12、热常见疾病 脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见， 特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血患者较常见；前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性高热。出血性脑血管病引起中枢性高热是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢， 以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。 脑外伤和脑手术 TBI尤其是DAI的病人；术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症。 癫痫 强直-阵挛性发作的癫痫可引起发作后体温升高。癫痫发作使神经元过度兴奋放电， 引起下丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱，导致发热。,如何观察神经外
13、科重症病人,23,中枢性发热的处理 1、人工冬眠+冰敷 2、亚低温 3、静脉滴注冷生理盐水(46),如何观察神经外科重症病人,24,二 意识,（相当主观的指标）,如何观察神经外科重症病人,25,相当主观的指标 判断主观性（不同的教材或者论著，其神志障碍的描述和判断都不统一，缺乏量化指标） 分类不统一 例如： 外科学（第五版教材 人卫版）意识模糊；浅昏迷；昏迷和深昏迷 神经内科（第七版教材 人卫版）嗜睡；昏睡；浅昏迷；中昏迷；深昏迷,如何观察神经外科重症病人,26,1、定义：是指对自身及其周围环境的认知能力，包括两方面 认知内容 觉醒状态 2、认知内容障碍： 意识模糊（confusion）：注意
14、力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 错觉 谵妄（大量的幻觉+强烈的情绪反应 晨轻夕重，精神科和神内脑炎病人常见）,如何观察神经外科重症病人,27,3、觉醒状态（神志） 清醒：正常意识指觉醒水平和意识内容都处于正常状态，语言流畅、思维敏锐、表达准确行为和情绪正常，对刺激的反应敏捷（神经内科7th p100）。对有脑损伤的病人不要轻易使用这个判断（个人观点） 嗜睡：可以用语言唤醒，回答问题正确，撤除刺激后继续入睡（正常人非常累，非常困时候的状态 ） 昏睡：不能用正常语言唤醒，须用高声或者其他强烈刺激方可唤醒，回答问题含糊、简单而不完全（
15、正常人醉酒进入睡眠状态，胡言乱语） 浅昏迷：对强烈刺痛尚有反应，可有肢体定位或者躲避动作及痛苦表情，但不能觉醒，脑干反射存在，生命体征稳定 中昏迷：对刺痛有强直反应，脑干反射减弱 深昏迷：对刺痛没有任何反应，脑干反射消失，生命体征不稳定,如何观察神经外科重症病人,28,3、特殊类型意识障碍 去皮质综合症（decorticated syndrome）双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍存在。 表现为意识丧失，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征。因为脑
16、干上行网状激活系统未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病，脑血管疾病及严重颅脑外伤。 去大脑综合症（decerebration ）：中脑水平的损伤，头部后仰，两上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反张状态。,如何观察神经外科重症病人,29,如何观察神经外科重症病人,30,无动性缄默症（akinetic mutism）由于脑干和丘脑的网状激动系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动和言语。肌张力减低，无病理征。存在觉醒-睡眠周期，常见脑干梗死 植物状态（vegetative state）指大脑半球严重受损而脑干功能
17、相对保留的状态。,如何观察神经外科重症病人,31,神志的判断有时候是相当主观的，缺乏客观性量化标准，不同的教材或者论著，其神志障碍的描述和判断都是不太一样的,如何观察神经外科重症病人,32,三 瞳 孔,如何观察神经外科重症病人,33,1、 正常瞳孔：正圆形，等大等圆，2-4mm，直接间接对光反射灵敏 2、主观性比较大的指标，因为影响瞳孔的因素众多： 年龄（老小），光线强弱，影响交感神经（如阿托品，多巴胺等）和副交感神经（有机磷）的药物，压迫交感神经（Horner 综合症）和副交感神经（后交通动脉瘤），血性脑脊液刺激，罂粟碱等因素 3、形态：不规则瞳孔（原因？中脑损伤，损伤具体的位置和核团？）,
18、如何观察神经外科重症病人,34,4、大小：瞳孔的大小变化要结合神志、GCS、生命体征和具体病情判断瞳孔的变化是否有临床意义。如后交通瘤术后或者附近区域的术后病人 5、对光反射：灵敏、迟钝、消失 存在主观性判断 同样需要结合神志、GCS、生命体征和具体病情判断其变化是否有临床意义,如何观察神经外科重症病人,35,瞳孔缩小：脑桥出血、脑室出血压迫脑干、麻醉未醒病人、镇静药物过量、Horner综合症 瞳孔散大： 颞叶钩回疝：动眼神经麻痹，瞳孔变化（先缩小后散大双侧散大） 枕骨大孔疝：病人呼吸和循环生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，瞳孔变化缺乏规律，忽大忽小，出现双侧散大,如何观察神经外科重症病
19、人,36,四 GCS评分,（非常有价值的指标）,如何观察神经外科重症病人,37,相对客观的指标，但同样存在很大的主观性 1、如何评分 15分（E4V5M6 ）-3分（E1V1M1） 语言刺激和刺痛刺激，依次减分即可,如何观察神经外科重症病人,38,2、GCS脑损伤分级 1315分 轻度 812分 中度 37分 重度 特重度？,如何观察神经外科重症病人,39,3、神志、瞳孔和GCS评分结合 三个相对主观指标结合，我们可以得到一个相对客观的结论 GCS 15-13分 E3V4M6 一般病人处于嗜睡状态 神志清，瞳孔等大等圆，对光反射存在正常，GCS评分13分？ GCS 12-9分 E2V4-2M5-6 一般病人处于昏睡状态 GCS 8分 E1V2M5 浅昏迷 GCS 8-6分 E1V2-1M4-5 中昏迷 GCS 5-3分 E1V1M2-3 深昏迷,