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1、,喉癌的手术方式,宣讲人：XXX,喉部肿瘤AJCC(2010年第七版) TNM分期,喉部肿瘤AJCC(2010年第七版) TNM分期,喉部肿瘤AJCC(2010年第七版) TNM分期,术前准备,术前对肿瘤范围的评估,手术计划 制定的主要 根据,组织病理学诊断,以往的治疗,肿瘤分期,手术医生的经验,患者的年龄和全身情况,病人的意愿,Co2激光治疗喉癌,适应症：,原位癌和T1，T2声门型喉癌 T1，T2声门上型喉癌,与部分喉切除术和放化疗或单独放疗比，激光治疗早期喉癌可以取得非常理想的5年生存率和喉功能保留 与开放手术相比，激光手术创伤小，发音功能恢复快，并对术后吞咽功能影响极小 术前仔细的内镜评
2、估（纤维喉镜、电子喉镜或硬管喉镜）非常重要 CT或MRI有助于评估原发灶的范围以及肿瘤是否累及会厌前间隙、声门旁间隙和喉软骨 声带固定往往提示声带肌和声门旁间隙受侵，是激光手术禁忌症 术前放疗可引起喉部组织水肿和黏膜下纤维疤痕形成，后者会造成激光手术中辨认肿瘤和正常组织困难 暴露不良是喉癌激光手术失败的主要原因。因此，选择合适的喉镜非常重要 声带前连合附着处甲状软骨缺乏软骨膜，是喉自然屏障的薄弱点 再加上老年患者甲状软骨发生骨化，减弱甲状软骨对肿瘤扩散的屏障作用。因此，对位于前连合的肿瘤作激光应慎重,Co2激光治疗喉癌,对声门型喉癌，一般2-3mm的切缘已经足够，而对声门上型喉癌，则需要5-1
3、0mm的切缘 对放疗后复发的病例，切缘应适当放宽 术中对切缘作冰冻切片非常重要 累及前连合的肿瘤易向声门下扩展，并向前累及环甲膜 为了获得良好的暴露，需从声门上会厌根部切起，同时切除甲状软骨内膜 对双侧声带癌，为了避免术后声门粘连，有时候需要分两期手术 激光声带切除术后，通常要3-4周伤口才能愈合，甚至更长 修复过程中肉芽生长是自然过程。因此，术后正规的随访非常重要 每个月一次到术后3个月，每2个月一次到术后1年，每3个月一次到术后2年，每半年一次到术后3年，以后每年一次到5年,单例T2声带癌 T1成T2声带癌放疗后有残余成复发者,T1或T2声带感，同侧声带活动受限 经选择的范围较小的单例T3
4、声带癌,垂直部分喉切除术,适应症：,垂直部分喉切除术 尽可能避免使喉手术切口和气管切开的切口沟通 在作皮肤切口的时候应考虑修复的方法 甲状软骨的切开时也应考虑到修复,作中线及患侧甲状软骨板后缘平行切开，后切口在甲状软骨板后缘前3-5mm 如肿瘤累及前连合或对侧声带前部，甲状软骨的切开应在对侧甲状软骨板的3-5mm(额侧部分喉切除术),垂直部分喉切除术,肿瘤的切除应在明视下进行，在肿瘤3-5mm切除肿瘤 如切缘有可疑应作术中冰冻切片,垂直部分喉切除术的修复重建,垂直部分喉切除术后的修复重建对术后保留满意的发音功能非常重要 修复重建可避免术后软骨炎和肉芽形成 常用的修复材料包括胸骨舌骨肌筋膜瓣、甲
5、状软骨膜和颈前皮瓣等，以胸骨舌骨肌筋膜瓣最常用 健侧声带前端与甲状软骨膜缝合一针有利于保持健侧声带的张力 会厌根部与舌骨悬吊一针有利于保持喉腔的宽敞,声门上水平部分喉切除术,T1-T3声门上型喉癌，病变局限于会厌、喉前庭和构会厌襞，未累及构状软骨、喉室底及前连合者 声门上区癌侵及部分梨状窝前内侧壁，但未侵及梨状窝底者 声门上区癌累及会厌舌面，但累及舌根部未超过轮廓乳头者,声带固定或明显活动受限 会厌喉面肿瘤累及会厌根部，与前连合的距离1cm 会厌舌面肿瘤累及舌根部已达轮廓乳头 肿瘤累及喉室、杓间隙、梨状窝底、环后区或甲状软骨者,禁忌证,02,适应证,01,声门上水平部分喉切除术,NO者，以下情
6、况需同时做颈淋巴清扫:,原发灶达2cm或以上者 虽原发灶较小，但肿瘤向深部浸润者 肿瘤累及舌根部、构会厌襞、室带，或会厌根部者,可做环状软骨上缘水平的小“U”型切口或称领式切口 大多数情况需要做一侧或双侧颈清扫术，因此可以做大“L“型切口或大“U”型切口,声门上水平部分喉切除术,如肿瘤位于会厌舌面，切勿经舌骨上入路进入会厌谷，而采用咽侧进路 如肿瘤位于会厌喉面，会厌谷未受侵，则可以经舌骨上入路进入会厌谷手术 基本术式切除的范围包括:整个会厌和会厌前间隙、杓会厌皱襞、室带、舌骨的大部分、患侧甲状软骨板的上1/2或1/3和对侧甲状软骨板的一部分，甲状舌骨膜和部分舌根部(会厌舌面癌),甲状软骨切开的
7、位置非常重要，切开位置的不当可能造成术后发音功能受损 男性的声带前连合在甲状软骨中线上缘和下缘距离的1/2，而女性前连合的位置略高，在上1/3与下2/3交界处,咽腔的关闭应把下半喉的甲状软骨与舌根部肌肉缝合，应注意是与舌根的肌肉缝合，而不是与舌根的粘膜缝合这样有利于减轻术后误咽 避免损伤舌下神经，否则会影响吞咽功能,环状软骨上部分喉切除术 SCPL,B,A,选择合适的患者非常重要。不宜对患有严重慢阻肺的患者施行SCPL,肺功能检查并不是常规的术前检查，能否爬两层楼梯可以反映患者的肺功能,环状软骨上部分喉切除术,一、环状软骨舌骨会厌固定术(CHEP，Majer-Piquet手术),T1b声门型喉
8、癌 T2声门型喉癌:向上侵及喉室、室带、前联合及对侧声带前1/3或1/2，但未累及会厌根部及会厌前间隙:向下侵犯声门下区前中部未超过1cm，后部未超过0.5cm 部分经过选择的T3声门型喉癌,适应证,环状软骨上部分喉切除术,二、环状软骨舌骨固定术(cricohyoidopexy,CHP),声门上型喉癌累及舌骨水平以下的会厌、室带和一侧杓状软骨导致一侧声带活动受限 声门上型喉癌累及前连合、一侧或两侧声带，一侧声带活动受限，但至少有一侧声带后1/3粘膜正常，声带活动良好 声门型、声门上型或跨声门型喉癌出现一侧声带活动明显受限或固定，但声门下侵犯前中部小于1cm，尚可保留环状软骨和另一侧构状软骨者,
9、适应证,环状软骨上部分喉切除术,术者应熟悉喉上神经和喉返神经的解剖 术中避免损伤两侧的喉上神经和喉返神经有助于减轻术后误咽 经典的CHEP术式完整切除甲状软骨、两侧的声带、室带及一侧构状软骨，保留环状软骨、会厌和至少一侧的构状软骨,经典的CHP术式完整切除会厌、甲状软骨、两侧的声带、室带及一侧构状软骨，保留环状软骨和至少一侧的构状软骨,环状软骨上部分喉切除术,改良术式可保留两侧甲状软骨板的后1/4，免去剥离两侧梨状窝和脱离环甲关节等步骤，可避免喉返神经损伤 修复时应将保留的构状软骨声带突与环状软骨的上外侧缝吊一针 在作环状软骨与舌骨固定时，在舌根部的缝线不宜超过中线lcm,以免损伤舌神经血管
10、术后3天把气囊套管换成不带气囊的金属套管 术后10天起开始进食训练和试堵管。如顺利堵管48小时，可早期拔管。如堵管困难，则带管出院，延期(术后1-2个月)拔管,声门型喉癌主要采用CHEP术式，声门上型喉癌主要采用CHP术式根据增强CT扫描结果和原发肿瘤所在部位淋巴结转移的规律，决定是否行淋巴结清扫术,根据原发肿瘤的范围、颈部淋巴结转移的情况以及术后病理结果，决定是否行术后放疗 术后放疗的适应证包括:病理确诊肿瘤侵犯喉外组织，手术切缘小于5mm或切缘阳性，多个颈淋巴结转移或淋巴结包膜外侵犯 术后一周左右鼓励患者经口进食，开始试吃半流质或固体饮食，以后逐步过渡到液体饮食 患者能够正常进食无明显呛咳
11、时则拔除鼻饲管 气管套管堵管48小时且无明显呼吸困难则拔除气管套管 训练并记录患者术后呼吸、吞咽和发音等功能的恢复情况,01,02,03,04,05,SCPL能够完整的切除喉部的恶性肿瘤并获得比较满意的肿瘤学效果，适应于治疗T1b-T3的声门上型和声门型喉癌,CHEP的手术范围包括切除两侧声带，室带，声门旁间隙和甲状软骨，适应于累及双侧声带的声门型喉癌,CHP在CHEP切除的范围外，进一步切除会厌和会厌前间隙，适应于累及一侧或两侧声带的声门上型喉癌,环状软骨上部分喉切除术在完整切除喉部肿瘤的基础上，通过保留喉部的一些基本结构(至少保留一侧活动的环构单元，使患者能保留发音、呼吸和吞咽功能，而不需
12、永久性带管,该术式即可获得满意的肿瘤学疗效，又获得较为满意的功能恢复，提高了患者的生存质量,喉近全切除术,适应证:,T3.T4声门型、声门上型及声门下型喉癌，肿瘤未累及环后区和杓间区者,禁总证:,肿瘤侵犯环后区或杓间区 肿瘤边界不清，尤其是应疗后复发病例，无法确定保留对侧杓状软骨是否安全者,手术切除范围：,手术切除了大部分喉结构，仅保留了一侧(病变较轻侧)活动的杓状软骨、部分甲状软骨板后部和部分环状软骨、部分舌骨和部分会厌 根据病变范围，切除可扩展到同侧气管、梨状窝、舌根和食道,全喉切除术,02,01,尽管部分喉切除术的广泛开展，使许多喉癌病例在切除肿瘤的同时保留了发音功能，但是还是有很多晚期
13、的喉癌病例需要做全喉切除术,术后咽瘘和气管造口狭窄是两个需要避免的并发症,全喉切除术,如何避免咽瘘的发生?,避免咽瘘发生的要点包括:,术中尽量避免损伤咽部黏膜和及其血供 电刀的热效应有可能造成术后组织反应重，吸收、再生的修复过程延长，延缓伤口愈合，促使感染发生。因此，作喉切除尽可能用冷器械 在作咽部黏膜缝合前，应仔细检查黏膜的是否健康，切除不健康和血供不好黏膜 尽可能保留咽部的黏膜，无张力的咽腔缝合对避免咽瘦的发生非常重要。尤其要注意保留梨状窝和会庆舌面的黏膜 仔细认真地缝合和关闭咽腔，尽可能缝合三层(黏膜缝合一层，咽下缩肌缝合一层和颈前肌加强一层) 用1号丝线缝合咽部黏膜，进针距切口边缘3m
14、m，针距5mm。 在部分有咽瘘倾向的病例(如放疗后)，可考虑转移带血管的组织瓣来加强咽壁，如可以用不带皮肤的胸大肌辦等 术腔有效的引流和加压包扎 如全喉切除后咽部黏膜残留过少而无法直接关闭缝合，应考虑用胸大肌肌皮瓣或其他组织辯修复,全喉切除术,哪些因素容易引起气管造口狭窄?,术前放疗 气管造口伤口裂开，二期愈合 气管造口周围的皮肤和脂肪组织切除过多 气管血供不良 术后气管造口周围感染 疤痕过度形成 气管造口明显狭窄者需先排除肿瘤复发,如何获得一个稳定和足够大的气管造口?,断喉时斜形切断气管可增加气管造口的直径 去除气管造口旁多余的皮下脂肪，作造口皮肤褥式缝合，并使皮肤完全覆盖气管软骨，有助于避
15、免造口周围的感染 在做气管造口时，十字型切开气管断端和造口周围的皮肤，并作交叉缝合，可避免造口狭窄,全喉切除术,在做气管造口时，十字型切开气管断端和造口周围的皮肤，并作交叉缝合，可避免造口狭窄,己经形成气管造口狭窄如何处理?,方法一:,切除狭窄处的疤痕，切除皮下脂肪，然后把皮肤覆盖井缝合气管断端，在膜性的气管后壁做一纵行的切口，造口后壁的皮肤做带蒂皮瓣并与气管后壁切开处缝合,方法二:,十字型切开气管断端和造口周围的皮肤，并作交叉缝合,严格地讲，在有全喉切除术适应证的病例，除了少数病例外，即使是NO也应该考虑是否需要做一侧或两侧颈清扫术 在有声门下侵犯的病例，需要考虑是否需要作VI区清扫,颈部分
16、区(按淋巴结分区),I区,区,区,IV区,包括颏下区及领下区淋巴结,颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘,颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平到肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处，前后界限与区同,颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上，前后界与区同,V区:颈后三角淋巴结，后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨,颈部分区(按淋巴结分区),VI区:中央区淋巴站，包括喉前、气管前、气管旁及气管食管间淋巴结，上起舌骨，下至胸骨上切述，两侧界为颈总动脉 VII区:上纵隔淋巴结，上起胸骨上切述，下至头臂干,颈淋巴结清扫术的命名,以适应证划分:,选
17、择性颈清扫术(ElectiveNeckDissection)：:针对CNO患者 治疗性颈清扫术(TherapeuticNeckDissection)：针对cN1-cN3患者,以手术清扫范围划分:,全颈清扫术(ComprehensiveNeck Dissection) 清扫I-V区淋巴结，VI区根据原发灶部位决定 切除胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经等，保留颈总动脉、迷走神经、交感神经,改良颈清扫术(Modified Neck Dissection) 清扫淋巴结区域同全颈清扫术，但保留一些软组织，根据保留的组织，分为三类: 型:只保留副神经。 型：保留副神经和颈内静脉 型：保留副神经、颈内静脉和胸锁
18、乳突肌,颈淋巴结清扫术的命名,择区性颈清扫术(Selective Neck Dissction):,根据原发部住,对引流至附近区域性淋巴结进行清扫,01,02,03,04,05,肩胛舌骨肌上颈清扫术(Supraomohyoid ND):I-区,肩胛舌骨肌上扩大颈清扫术(Extended Supraomohyoid ND)I-TV区,侧颈清扫术(Lateral ND):II-IV区,后侧颈清扫术(Posterolateral ND).II-V区,中央区顼清扫术(Central Compartment ND):VI区,头颈部肿瘤颈淋巴结转移规律,喉癌、下咽癌、颈段食管癌:,-IV区,下咽癌可转移到咽旁和咽后淋巴结颈段食管癌、声门下受侵的喉癌可能发生VI区转移,喉癌的手术方式,宣讲人：XXX,