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1、2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,1,病例分享,冷建春 成都中医药大学附属医院急诊科,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,2,病 史,张某某，女，69岁。 因“胸闷、呼吸困难、全身汗出5h”由120急诊入院。发病后曾经自行含服 “速效救心丸” 无明显缓解，余未行任何治疗。 发病前1天下午，患者有长时间户外活动史。,患者有高血压病史3年，最高“160/100mmHg”左右，长期服用“拜心同”治疗。 有“2型糖尿病”史5年，长期使用“诺活灵R+诺活灵N”治疗。,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,3,查体： T 36.5,P120次/分,R 25次
2、/分,BP165/90 mmHg。 急性病容，呼吸急促，不能平卧。气管居中， 双肺呼吸音粗,双肺中下份湿性罗音，心界叩诊向左扩大，心率120次/分，心律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，腹部查体（-），双下肢不肿。,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,4,相关检查,心电图:窦性心动过速，ST-T缺血改变 急查生化：结果无明显异常 心肌损伤标记物:正常，NT-ProBNP:4600 血气分析：PH7.35,PO262,PCO232(mmHg) 血糖：17.9mmol/L 胸片：肺淤血，左心室丰满；肺纹理增粗。 血常规：WBC13.1，N85.9%,2021/11/25,硝酸酯类
3、药物在ahf中的应用,5,诊断思路,-2010心力衰竭治疗指南,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,6,入院诊断：,1.冠心病 急性左心衰竭 2.高血压病2级、极高危组 3.2型糖尿病 4.肺部感染,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,7,AHF的治疗流程,-2010心力衰竭治疗指南,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,8,治疗和监测方法,利尿、扩血管、强心、氧疗； 控制或消除心力衰竭的诱因，如感染等； 持续心电、血压、血氧饱和度监测； 注意水和电解质的平衡； 使用胰岛素控制血糖，并做好相应监测； 根据药物治疗反应准备无创机械通气。,2021/1
4、1/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,9,药物治疗：利尿剂,速尿：攀利尿剂，起效迅速，20mgIV推 注意监测：尿量、电解质,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,10,药物治疗：血管扩张剂,血管扩张剂可不同程度扩张静/动脉，减少回流血量，降低前负荷，减轻肺淤血和肺毛细血管楔压； 同时可使外周循环开放，周围血管阻力下降，降低后负荷； 有利于心脏做功，改善血流动力学变化，缓解症状。 此外，硝酸酯类还能增加冠脉的血流，有益于冠心病的治疗。,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,11,药物治疗：血管扩张剂,硝酸酯类药，如： 异舒吉（10mg/10ml）50mg iv 3
5、-4mg/h泵入 ，持续24-48h。 注意：调整速度，控制血压在100-110/55-60mmHg之间。,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,12,药 物 治 疗：强心药,洋地黄类 多巴胺，多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农 对坏死心肌无作用，仅增加正常心肌的收缩力，因而增加心肌收缩的不协调性，并增加心肌耗氧量。 Levosimenda（左西孟旦）,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,13,其它药物,ACEI：根据病情加用，与利尿剂合用可增加疗效，但应注意低血压的发生，注意肾功能变化 受体阻断剂：降低心肌耗氧量，改善心肌重构,2021/11/25,硝
6、酸酯类药物在ahf中的应用,14,治疗效果,患者入院24小时后呼吸困难症状明显缓解 头24小时尿量约3500ml； 心电监护:HR90-95、BP140/75mmHg、SaO295%（氧浓度3L/min）； 双肺听诊湿罗音消失。 复查心肌损伤标记物正常，电解质正常，NT-ProBNP 1800,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,15,进一步治疗,改用口服利尿剂（速尿20mg/日、螺内酯20mg/日） 加用依那普利10mg/日 后根据心脏彩超检查提示左室舒张功能下降，加用硝苯地平缓释片10mg/bid 24h后停用异舒吉 进一步控制感染、血糖等诱因,2021/11/25,硝酸酯
7、类药物在ahf中的应用,16,讨论：AHF血管扩张剂选择,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,17,讨论：AHF血管扩张剂选择,静脉硝酸酯类药物可使松弛血管平滑肌，降低心脏前、后负荷，迅速降低肺楔嵌压和左房压，缓解肺水肿症状 剂量不同，产生的效应不同： 小剂量：扩张静脉系统，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量 中剂量：扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛， 增加血流量和侧支循环 大剂量：扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,18,讨论：AHF血管扩张剂选择,硝酸酯剂量个体变异很大，临床应用应该以血压下降为有效作用依据， -
8、血压正常者动脉收缩压降低10mm Hg - 高血压患者动脉收缩压降低30mm Hg - 在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压 90 mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,19,讨论：不同血管扩张剂的区别,硝普钠 异舒吉 扩张静脉+ + 扩张动脉+ + 冠脉供血可能导致窃血 增加 心梗 早期不利 有利,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,20,治疗体会,异舒吉是硝酸酯类药物,作用于血管平滑肌，通过释放，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP而使血管扩张。 低剂量时扩张静脉为主，降低前负荷；高剂量可扩张动脉，降低后负荷；还可扩张冠脉，改善冠脉血流灌注，因此可增加心脏做功的有效性，而不产生“窃血”效应；,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,21,异舒吉静脉使用能够快速缓解AHF的临床症状、改善心功能，对BP的影响相对较小，便于临床根据血压调整剂量，使降血压维持在一个合理的水平。 对于高龄、高血压、合并多种疾病，心衰控制困难的患者，可用异舒吉原液微泵注射。 我科患者使用异舒吉均在24-72小时，未发现明显耐药现象。,治疗体会,2021/11/25,硝酸酯类药物在ahf中的应用,22,谢 谢 指 教！,