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1、糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,1,糖尿病酮症酸中毒诊治新进展Diabetic Keto Acidosis（DKA）,马 力 中国中医科学院广安门医院南区 内分泌科,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,2,糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）,是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一 可作为糖尿病的首发表现 是内科重要急症之一 要求迅速、合理的治疗 对内科医师(或全科医师)专业知识的要求 对医师职业精神的高度要求 对医师工作锻炼和考验,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,3,DKA发病,主要发生在T1DM 一部分T2DM以DKA首发表现 DKA患病率37.2% 酮症倾向的T2DM占新诊断DKA的42% 死亡率5
2、%，老年人及严重并发症的死亡率仍较高,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,4,DKA,酮症 糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒昏迷,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,5,酮体的生成,酮体三种成份 乙酰乙酸最先生成 丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物 -羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强 乙酰乙酸和-羟丁酸是酮酸 酮体主要在肝脏生成,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,6,酮体生成的意义,酮体是供能物质 是一种有效的代偿机制 酮体生成超过氧化能力，形成酮症 大量消耗碱储，引起DKA,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,7,DKA 发病基本环节,胰岛素，糖的利用，肝内糖异生，脂肪酸生成酮体 胰岛素反调节激素，周围组织
3、糖和酮体利用 糖和脂肪代谢紊乱,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,8,DKA 主要病理生理改变,失水：高渗利尿、呕吐 血浆渗透压 代谢性酸中毒：脂肪分解加速，大量产生乙酰乙酸、-羟丁酸 电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷酸根丢失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细胞外 循环障碍：微循环障碍及脱水,引起低血容量,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,9,DKA 诱因,感染 创伤 手术 妊娠分娩 心肌梗塞,胰岛素治疗中断或不足 饮食失调 饮酒 药物 精神刺激,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,10,DKA 临床表现,烦渴、多尿加重 食欲减退、恶心、呕吐 极度乏力、头痛、嗜睡 腹痛,糖尿病酮症酸中毒中
4、西医诊治新进展,11,DKA 临床体征,轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红） 酸中毒（Kussmaul呼吸，烂苹果味） 不同程度意识障碍、昏迷 循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四肢厥冷）,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,12,DKA 几个特殊表现,腹痛 急腹症 低体温及异常的“正常体温” 外周血管扩张 白细胞数 25 109高度提示感染 血淀粉酶、转氨酶、肌酸激酶,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,13,DKA 实验室检查,血糖升高16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl) 血酮体增高，尿酮体阳性 酸中毒(血气分析) 轻度：pH 7.3，HCO3- 15mmol/
5、L 中度：pH 7.2，HCO3- 10mmol/L 重度：pH 7.1，HCO3- 5mmol/L 电解质、血CRE、WBC异常 血钠（校正）= 1.6【（GLU-5.6）/5.6】+ Na,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,14,DKA 诊 断,血糖11mmol/L 血酮体 5mmol/L 、尿酮体（+） 糖尿病酮症：pH正常，无酸中毒表现 糖尿病酮症酸中毒：pH 7.3 或 HCO3- 15mmol/L,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,15,DKA鉴别诊断,DKA : 高血糖、酮症和酸中毒 高血糖高渗透状态 （Hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）
6、乳酸性酸中毒（Lactic acidosis，LA） 其他原因引起的酸中毒 饥饿性酮症,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,16,HHS,血糖33.3mmol/L 血气：pH 7.3，HCO3- 15mmol/L 小量酮尿、微量或无酮血症 有效血浆渗透压320mOsm/L 意识障碍或昏迷 与DKA并存：pH 7.3， 尿酮体（+）血酮体升高,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,17,LA,口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、近期使用造影剂病史 血LA5mmol/L DKA可与LA合并,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,18,其他原因,伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等 相
7、应病史 血糖不高,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,19,饥饿性酮症,进食不足造成脂肪分解加强 血酮体增高 尿糖（-）血糖不高 无酸中毒， HCO3- 18mmol/L,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,20,特殊类型DKA,正常血糖性DKA 10%起病时血糖可正常或轻度升高（ 11.1-16.7mmol/L） 年轻 空腹时间长、DKA发生后仍在使用胰岛素治疗、合并妊娠 正常pH性DKA 43-50%混合性酸碱平衡紊乱 呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒 AG = Na-(CL+HCO3-),糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,21,DKA 治疗,目的： 纠正急性代谢紊乱 防治并发症 降低
8、病死率 原则： 及时 合理 个别化,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,22,DKA 治疗准备,立即测血糖、血酮体、尿酮体 立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮 和动脉血气分析 血、尿常规，胸片，心电图 开放静脉,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,23,DKA 治疗原则,补液纠正脱水 小剂量胰岛素持续静脉滴注 纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 祛除诱因,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,24,输液是首要的治疗措施,恢复血容量 重建器官有效灌注 利于胰岛素发挥作用 降低血糖 降低血酮 降低胰岛素对抗激素浓度,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,25,补 液,补液量按体重的10%估算 24h内纠正，前4
9、h补充计算所得失水量的1/3， 前8h补充到1/2，余下的1/2在后16h补足 开始NS，血糖13.9mmol/L改5%GS / 5%GNS 先快后慢,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,26,胰岛素治疗,小剂量胰岛素 0.1u/kg/h，每2h测血糖一次 血糖下降幅度每小时 2.8-4.2mmol/L为好 2h血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液 补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍 当血糖13.9mmol/L 改 5%GS 或 5%GNS GS（g） ：RI（U） = 2 4 ：1 血糖达11.1mmol/L，尿酮体转阴可停输液 停液前1h可皮下RI 8 U,糖尿病酮症酸中毒中西医诊
10、治新进展,27,纠正电解质紊乱,肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾 血钾3.3mmol/L，立即补钾20-30mmol/L(KCL1.5-2g) 暂不予胰岛素 血钾 3.3-5.2mmol/L，尿量40ml/h以上，同时补钾 尿量30ml/h暂缓补钾，尿量增加后补钾 血钾5.2mmol/L,暂不补钾 每小时补钾量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10g KCL/日 目标：血钾维持在4-5mmol/L 恢复饮食后继续口服KCL1-3g/d,1周,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,28,纠正酸中毒,轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正 快速补碱后，血pH，CSFpH仍低，易发生脑水肿 补碱
11、过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧 快速补碱后，易引起低钙血症,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,29,纠正酸中毒,重度酸中毒的治疗 如血pH7.1，HCO3- 5 mmol/L给碱性液 等渗碳酸氢钠1.25-1.4% 50mmol/L （5NaHCO3 84ml+注射用水300ml） 1-2次 当pH7.2或HCO3- 10 mmol/L时停止补碱 禁输乳酸钠溶液,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,30,其 它,消除诱因 积极控制并发症,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,31,ADA 2004 推荐治疗流程,静脉补液,评估脱水,低血容量休克,心源性休克,轻度低血压,0.9%盐
12、水或血浆代用品,血液动力学监测下补液使用升压药,低Na：0.9%盐水4-14ml/kg/h ivgtt 血Na正常或升高0.45%盐水4-14ml/kg/h,监测血糖 第1hGLU下降是否达到 2.8-3.9mmol/L/h?,否,是,GLU降到12.9mmol/L,改GNS或GS150-250ml/h ivgtt INS:0.05-0.1u/kg/h ivgtt 或5-10u/2h ih 使GLU维持8.3-12.9mmol/L,INS 4-6u/h,增加INS 8-10u/h,补钾,成人3.3mmol/L;20岁2.5mmol/L暂不补INS; 静脉补K40mEq/h,直至K3.3mmol
13、/L,监 测,每2-4h查1次BUN CRE 电解质和GLU直至稳定 DKA纠正后：如无法进食，继iv予INS；进食后INS分次ih Iv给予INS需持续到ih INS开始1-2h以后 寻找DKA诱因治疗,监测血钾 每1-2h1次,K3.3-5mmol/L * 继续补K浓度20-30mEq/L * 维持K4.0-5mmol/L K5mmol/L 停止补K，每2h复查1次,纠正酸碱失衡,H7,监测血Na（不应高于155mEq/L ） pH6.9-7：上述剂量减半 pH7:停止SB,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,32,DKA 中医治疗,气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症 证候 烦渴引饮
14、，乏力倦怠，恶心呕吐， 纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻， 脉细数或濡滑 治法 益气养阴，清热化湿 方剂 生脉饮合白虎汤 太子参30 麦冬10 五味子10 生石膏30 生甘草5,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,33,DKA 中医治疗,胃肠热盛、津液亏损型：酮症酸中毒中期 证候 唇干舌燥，口渴饮水无度，皮肤干燥， 恶心呕吐，口中异味，大便不通，或 腹痛腹胀，舌绛红，苔黄腻或黄燥， 脉数或濡滑 治法 养阴生津，清热导滞 方药 增液承气汤 生军10 芒硝10 枳实10 生地10 麦冬10 玄参10,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,34,DKA 中医治疗,阴脱阳亡型：酮症酸中毒后期 证候 皮肤干瘪皱褶，目光呆滞，或烦躁 不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快， 四肢厥逆，舌暗红无苔或少苔，脉细数或 脉微欲绝 治法 回阳固脱，益气养阴 方药 生脉散合参附汤 人参10 麦冬10 五味子10 制附子10,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,35,DKA 预防,糖尿病教育 坚持正规系统治疗 严格控制血糖 发生感染等应激情况时早期治疗,糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展,36,谢 谢,