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1、。个人调查表副表（甲状腺疾病部分）姓名： _ 家庭住址：县市区乡镇 / 街道村/ 居委会A 一般情况是否从事或曾经从事以下工种：1 （1）冶金（ 2）化工 （ 3）机电（ 4）印染 （ 5）纺织 （ 6）塑料 （7）制革 （ 8）油漆（9）木工（ 10）造纸（ 11）煤矿或其他采矿工种（ 12）建筑（ 13）放射（14）以上都无工作职业接触：（可多选）2 （ 1）铅、锰等金属粉末（ 2）碘、氟等有机溶剂（ 3）有机氯农药（ 4）放射线、微波（ 5）噪声 （ 6）电脑（ 7）水泥、大理石（ 8）以上都无B 甲状腺疾病及家族史1您是否患有或曾经患有甲状腺疾病？（ 1）有（ 2）无若有，续问患何种甲
2、状腺疾病？2 （1）甲亢 （ 2） 甲减 （ 3）甲状腺炎 （ 4）甲状腺肿 （ 5）甲状腺结节 （ 6）甲状腺癌 （ 7）甲状腺腺瘤 （ 8）甲状腺囊肿 （ 9）其他3是否进行相应的治疗？（1）有（ 2）无若有，是何种治疗？4亲属中是否有人患有或曾经患有甲状腺疾病？（1）有（ 2）无若有，该亲属患何种甲状腺疾病？与您是何关系？5（1）甲亢 （ 2） 甲减（ 3）甲状腺炎 （ 4）甲状腺肿（5）甲状腺结节（ 6）甲状腺癌（7）甲状腺腺瘤 （ 8）甲状腺囊肿 （ 9）其他6您以前是否主动做过甲状腺B 超或甲状腺功能检查？（1）有（ 2）无若有，检查报告结果是C药物服用及治疗情况1若是女性，您是否
3、服用雌激素？（1）是（ 2）否2若是女性，您是否服用避孕药？（1）是（ 2）否是否服用或曾经服用含碘药物？（1）是（ 2）否3若是，续问何种药物？（1）乙胺碘呋酮（ 2）碘化钾 （ 3）昆布 （ 4）石药子（5）华素片（ 6）含碘维生素（7）海藻 （ 8）碘油丸（上中小学的时候）（ 9）甲状腺片（ 10）其它4过去和现在您是否接受过放射性治疗（包括131 碘）吗？（ 1）有（ 2）无若有，是5过去和现在您接受过下列哪几项检查（每年平均超过3 次，可多选）？（1） X 线检查（ 2） CT 检查 （ 3）核磁共振检查（ 4）同位素扫描（ 5）血管造影或加。1。强 CT（用含碘造影剂）（6）其他D
4、生活居住环境过去五年平均看电视频率？1（1）<1 小时 / 天 （2）1-3 小时 / 天（ 3）4-6 小时 / 天（ 4）>6 小时 / 天过去五年平均使用电脑频率？2（1）<3 小时 / 天 （2）3-5 小时 / 天（ 3）6-8 小时 / 天（ 4）>8 小时 / 天3（自来水、井水、池塘水、水库水、河水等）目前饮用水类型？4（自来水、井水、池塘水、水库水、河水等）十年前饮用水类型？居住地附近（ 3km 左右）是否有下列工厂或作坊？（可多选）(1) 化工厂 (2)印染厂 (3)蓄电池厂（ 4）冶炼厂（ 5）造纸厂（ 6）无线电发射站（7）其5（ 8）以上都没有
5、他污染性工厂E 精神心理因素您的性格？1(2)B型性格（与 A 型性格相反）(1)A 型性格（动作快、性子急且进取心强目前您的工作压力如何？2一般情况，能应付了 (3) 完全不会造成心理负担(1) 非常大，想休息一阵或调整工作(2)目前您的生活压力如何？3一般 (3) 没有(1) 非常大 (2)目前您的婚姻家庭氛围如何？4(1) 不和谐或破裂 (2) 一般 (3) 和谐您的家庭经济支出压力如何？5（1）非常困难（ 2）困难（ 3）一般（ 4）没有您的人际关系情况如何？6(1) 较差 (2) 一般 (3) 良好 （好）您是否很长时间精神处于紧张压抑状态？7(1) 是 (2)否近年有无较大的精神创
6、伤？（ 1）有 (2)无8 如有，原因是什么？(1) 工作失意 (2)亲人去世（ 3）家庭不和、感情破裂（ 4）意外事故（ 5）其他F 生理生育情况1月经初潮年龄 ?(1)13 岁 （2） 14-16 岁 （ 3）>16 岁2月经是否规律 ?(1)规律（2）不规律3有无绝闭经？(1)有（2）无4绝经年龄 ?(1)44 岁（2） 45-52 岁 （3） >52 岁5首次怀孕年龄？(1)<20岁 （ 2）20-30 岁 （ 3） 31-40 岁 （4） >40 岁。2。6流产次数？(1)0次（2）1 次（ 3）2 次 （4） 3 次7有无哺乳？(1)有（ 2）无8乳腺有无肿
7、块？(1)有（ 2）无9是否进行过乳房（良、恶性）肿瘤/ 肿块切除手术或放射治疗？(1) 是 （2）否有无生殖系统疾病？（ 1）有 （ 2）无10 如有，是哪种疾病？(1)不孕（ 2）子宫肌瘤 （ 3）卵巢囊肿 （ 4）子宫颈癌（5）其他11有无生殖系统（子宫、卵巢、输卵管等）手术史？(1)有 （ 2）无12是否因为更年期或其他原因接受过女性激素替代疗法？(1)没有 （ 2）有，但现在不再用了（ 3）有，现在还继续用这种治疗（ 4）没有G 膳食摄碘等情况您家里食用盐的来源？1（ 1）商店、超市 （ 2）商贩 （ 3）集市 （ 4）赠送 （ 4）其他您家里食用盐的性状如何？2（1）精制细盐（ 2
8、）大粒粗盐（ 3）二种都有2您调查前一天是否进食过紫菜、海带、鱼虾等海产品？（ 1）是（ 2）否3鱼虾、海带、紫菜等海产品食用情况？（1）经常吃（每周）（2）偶尔吃（每月）（ 3）不吃4鸡蛋等蛋类的食用情况？（1）经常吃（每天）（2）偶尔吃（每月）（ 3）不吃5牛奶等奶制品的食用情况？（1）经常喝（每天）（2）偶尔喝（每月）（ 3）不喝6白菜、萝卜、卷心菜、菠菜等的食用情况？（1）经常吃（每周）（2）偶尔吃（每月）（ 3）不吃7过去一年内是否服用含维生素A、硒等的保健品？（ 1）有 （ 2）无若有，服用频率次/ 周以下由调查员填写：1 被调查人对问卷的理解程度：完全理解（ 90） （ 2）大部分理解（ 60%） （ 3）部分理解（ 50%）(4) 不理解（ 30）2 被调查人的配合程度：完全配合 （ 2）基本配合（ 3）不太配合(4)完全不配合调查员姓名：结束调查时间：时分（ 24 小时制）质控员姓名：。3。欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书， 学习资料等等打造全网一站式需求。4