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1、用人单位发生工伤后补缴情况申报表单位名称工伤职工姓名身份证号码工伤职工入职 本单位时间年月日遭受事故伤害或 确诊职业病时间年月日工伤职工 联系电话单位联系人及 联系电话申报事由：本单位职工，于年月日遭受事故伤害或确诊职业病，经社会保险行政部门认定为工伤（认定书编号： 1号），因为原因未及时办理社会保险的参保缴费手续。本单位年月日已按规定参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金。声明本单位及工伤职工已清楚了解工伤保险相关政策，已阅悉本表“注 意事项”中的相关内容，对所申报内容真实性负责。若有虚报、冒领或 骗取工伤保险基金，愿意承担一切法律责任。工伤职工签名（指印）：单位（盖章）年月日年月日
2、注意事项：1. 此表可在社保经办机构的网站上下载。2. 用人单位必须同时符合以下两个条件，工伤职工才能申请由工伤保险基金支付新发生的费用：（1）用人单位必须为工伤职工从与之建立劳动关系之月起参加社会保险并补缴社保费和滞纳金；（2）用人单位为本单位所有未参加社会保险的职工，按相关部门要求办理社会保险参保手续并缴纳社保费。3.自用人单位办理工伤职工补缴手续的次日起，由工伤保险基金支付的费用，按不同情况予以处理：因工受 伤的，支付新发生的工伤医疗费、工伤康复费、住院伙食补助费、统筹地区以外就医交通食宿费、辅助器具配置 费、生活护理费、一级至四级伤残职工伤残津贴，以及补缴后解除劳动合同时的一次性工伤医疗补助金。因工死 亡的，支付新发生的符合条件的供养亲属抚恤金。