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1、甘肃省肥胖病患者随访效劳记录表姓名：编号口-口口随访日期随访方式1门诊2家庭3 口1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 口1门诊2家庭3 口症状1无病症2畏热3多汗4疲劳5头昏6头痛7腹胀8气喘 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他体征血压mmHg体重kg/体质指数/腰围/下肢水肿其他生 活 方 式 指 导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食偏颇健康教育心理调整1良好2 一般3差
2、口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口辅助检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反响1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次m
3、g每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg减肥产品种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表肥胖病患者在接受健康管理人员入户随访效劳时由医生填写，表格编号为健康 档案号后 8 位。巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理效劳标准的健康体检表。2体征：体质指数=体重kg /身高的平方吊，体重和体质指数斜线前填写目前情 况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。 如果是超重或是肥胖的患者， 要求每次随访时 测量体重并指导患者控制体重； 正常
4、体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有其他阳 性体征，请填写在“其他一栏。3 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量， 不吸烟填“0，吸烟者写出每天的吸烟量 “xx支， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支。日饮酒量： 斜线前填写目前饮酒量， 不饮酒填 “0，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两。白酒 1 两相当于葡萄酒 4两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周，xx分钟/次。横线上填写目
5、前情况，横线下填写下次随访时应到达的目标。饮食：根据患者的实际情况估算摄入量。为每天各餐的合计量。健康教育： 填写统一编写的健康教育处方号。 如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。5 服药依从性：“规律为按医嘱服药，“间断为未按医嘱服药，频次或数量缺乏，4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。不服药即为医生开了处方，但患者未使用此药。6 药物不良反响：如果患者服用的药物有明显的药物不良反响，具体描述哪种药物,何种不良反响。7用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。如服用减肥产品，请注明药品类、保健品类、食品类或其他产品。&转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。9. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。