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承诺书郑重承诺，本人所填写的新冠肺炎疫情防控健康档案信息真实准确；本人知晓并服从芜湖市劳动保障人力资源派遣有限公司疫情防控、应急处置的工作要求。如因填报的信息不实或不服从防控管理而造成的后果由本人承担。承诺人(手写签名)：日 期（写审核日期）： 新冠肺炎疫情防控健康档案 建档日期：年 月 日1.基础健康档案基本信息姓名性别民族出生日期单位籍贯：职务住址：婚姻状况已婚 £ ；未婚 £家属联系电话其他联系人是否同住是 £；否 £本人电话身份证号码新冠肺炎感染及高危因素高危因素有无情况曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有 £；无 £近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史有 £；无 £近14天有重点疫情地区旅居史有 £；无 £近14天有国外境外旅居史有 £；无 £近14天有发热（腋温37.3、额温36.8）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史有 £；无 £