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1、1. 性别：男女2. 年龄：< 10岁口 1020岁口2030岁3. 职业：工人 农民 学生 教师 3040 岁 4050 岁 5060 岁> 60 岁行政、金融工作人员服务业医务人员全职家庭离退休待业 个体 自由职业者其他：4.学历：小学及以下初中高中/中专大专 本科硕士及以上5.户籍所在地:城市户口农村户口6. 民族：汉族 回族其他： 7. 婚姻状况：未婚已婚丧偶 离婚 50019999 元 > 10000 元8.家庭年人均收入：< 1000元 口 10013000元口30015000元第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打“V”）1. 您知道糖尿病的典型症状
2、是什么吗?不知道多饮、多食、多尿、体重减轻头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ “三多一少”症状并且任意血糖11.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖11.1mmol/l以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗?可以不可以不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？缺少运动、肥胖不好的饮食习惯吸烟、酗酒以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？有糖尿病家族史超重或肥胖者 45岁以上常年不参加体力活动者高血压患者、有高血脂症者以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？控制饮食、增加运动
3、治疗坚持血糖监测规范的药物治疗以上都是7. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药?是，必须坚持用药否，血糖控制不好时再吃药不知道8. 您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？控制饮食量，每顿八分饱饮食多样化，多吃五谷杂粮多吃蔬菜及含糖量少的食物多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？心脑血管并发症尿毒症下肢坏疽双目失明以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？不知道只有一种类型 I型、U型和妊娠型糖尿病11你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？不参加偶尔参加经常参加12.你进行戒烟限酒吗？进行未进行无所谓13. 糖尿病患者应在何时进行运动？饭后1小时
4、进行运动饭后立即开始运动随时都可以14. 糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？每周至少运动3次，每次运动持续时间为 30-60分钟每周运动次数不限，每次持续时间不限每周运动1次，每次时间少于30分钟15. 你有没有定期监测血糖？不监测偶尔监测定期监测16. 您最近一次测量血糖离现在有多长时间？ 30天内 1-6个月 7-12个月从来没测过17. 您有没有采取措施来控制血糖？有没有有过，但没有坚持18. 您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）按医嘱服药控制饮食适量运动戒烟其它：19. 如何服用降糖药的？完全遵照医嘱服用自行按血糖的变化而增减药量想到就吃药忘了就不吃没有吃第三部分：糖尿病
5、病人相关调查（请在相应选项方框前打“V”）1你注射胰岛素吗？是（你注射的胰岛素药名是 ）否（请跳至问题5）2. 注射前是否准备好食物？是 否3. 请选择注射时间：餐前15分钟餐前30分钟注射后即进食注射后不进食4. 请选择注射部位：腹部大腿双上肢三角肌臀部5. 你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：磺脲类：作用机理一一促进胰岛B细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。饭前30分钟服用 第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫里）非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理一一，恢复早相胰岛素分泌，
6、降低餐时血糖。饭前1520分钟服用代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）双胍类：作用机理一一促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，降 低血脂，抑制血小板集聚。饭后服用。常用药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康）6. 请选择你口服药时间及方法？早饭前1520分钟、30分钟早、晚饭前1520分钟、30分钟三餐前1520分钟、30分钟吃第一口饭服饭中服饭后服7. 口服后有何副反应？无有：表现8. 你是否定时定量进餐是 否9. 你是否均衡饮食是 否10. 你每天进主食 两；鱼、肉 两；菜两；水果两；牛奶多少 ml,其它（50g=1两）11你知道
7、血糖控制在多少时可以享用水果？空腹 4.4 7 mmol/l空腹 8 9 mmol/l空腹10mmol/l以上餐后2小时57mmol/l餐后 2 小时 10 12mmol/l餐后2小时13mmol/l 以上不知道12. 请选择什么水果较合适糖尿病人享用？番茄番石榴苹果梨子柚西瓜李子龙眼荔枝13. 是否有运动计划？有没有14. 请选择你运动的形式？散步跑步骑自行车游泳其它15. 请选择你运动的时间？餐前30分钟餐后1小时餐后2小时餐后3小时16. 你知道血糖低于 mmol/l或高于 -mmol/l时不参加运动不知道17. 你知道空腹血糖控制在？ 6.5mmol/l 7mmol/l 8mmol/l
8、不知道18. 你知道糖尿病有哪些并发症知道不知道19. 你是否有定时监测血糖？有无20. 请选择你每天监测血糖次数？ 12次 34次 5 6 次 23天一次一周一次一月一次不定时21. 请选择每天监测血糖时间？早、晚餐前三餐前早晚餐后2小时三餐后2小时其它时间：22. 当出现低血糖时你怎么办？ 口服糖水100ml 口服糖果23粒 口服糖饮料100150ml 口服甜饼干或面包3-4片23. 你每天有无检查双足？有无24. 你每晚是否用热水浸泡双脚？是否25. 浸泡时间掌握在？ < 10分钟 1020分钟 > 30分钟26. 你穿的是什么鞋？皮鞋胶鞋棉鞋塑料鞋27. 你足部受伤时怎样处理？ 75%酉精消毒贴止血胶布到医院诊疗不处理其他：请保证您所添内容的真实性。如果您有什么建议或者疑问可以写在下方空白处。再次感谢您的配合!