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1、脑瘫康复训练登记表性别男口女口出生年月养土方弋机构集中供养家庭冃H寄养口其他口联系电话所属福利院是否伴有其他残疾视力口诊断听力口语言口精神口诊断结果：智商（IQ）:社会适应行为（DQ）:诊断机构：既往治疗及康复情况1 药物治疗口2传统方法口诊断时间：年4 手术治疗口5 其他口3 康复训练口其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）脑瘫康复训练评估姓名领域编号项目初期中期末期月 日月 日月 日运动功能1头部控制（抬起、竖直、活动）4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化7个月3坐起（卧位到坐位变化）8个月4坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月5爬（双手、双膝支撑爬行3米）10个月6站起（坐位到立位变化）12个
2、月7步行（平地上行走10步）20个月8上下台阶（15cm台阶，三级）2岁9伸手抓、放物体5个月10捏取物体（直径1厘米小物体）10个月运动功能合计分数：生活自理11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月12穿脱上衣（包括帽子、围巾）3岁13穿脱下衣（包括鞋、袜）3岁14洗漱（洗睑、漱口、刷牙、梳头）2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁生活自理能力合计分数：社/(会 r 适应16理解（对语言、手势、图示的理解）9个月17表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器）19参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁20协助院内工作（二种以上的工作
3、或劳动）7岁21参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁社会适应能力合计分数：整体评估分数：评估人员签名：评估说明：:项目1活动自如3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。:项目2-13 独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。:项目14 - 21能2分，部分能1分，不脑瘫康复训练计划姓名主要问题：1.2.3.康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到:1功能改善2. 生活自理能力提高3. 社会交往能力提高4. 其他方面康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为:1.2.3.4.康复训练方式:1 运动疗法2作业疗法3 语言疗法4 多感官疗法5 感觉统合疗法6.引导式教育7传统疗法8.水疗辛划制定人:训练执行人:训练日期：评估和总结姓名中期评估：评分：初次评分，中期评分，提高分数（初次至中期）为康复训练执行情况小结，儿童功能有否改善，存在哪些问题，如何解决?日期末期评估和总结：评分：末期分数，初次至末期提高分数康复训练效果：显效有效无效评做人（训练效果提高15鸠上为显效，训练效果提高1 -14%为有效，训练效果无提高为无效。）执行训练计划的情况：存在哪些问题:进一步康复建议:2.3.评做人日期