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1、肥胖的诊断与治疗进展肥胖的诊断与治疗进展 朱耀国 任叶慧 孙黎黎 武汉解放军第 457 医院内分泌科 (430012)肥胖是一种身体内脂肪过度蓄积以至威胁健康的慢性 疾病。世界卫生组织 (WHO) 已于 1999 年正式宣布肥胖是一 种疾病。肥胖现已成为全球性的流行病。在欧洲，35 65岁的人群中， 平均 15 的男性和 22 的女性为超重或肥胖； 在美国，大约 20的男性和 25 的女性为肥胖。亚洲地区 肥胖的患病率较欧美低。 1992 年，中国城乡青壮年肥胖的 发病率接近 15 。专家预计， 2002 年全国营养普查将显示 肥胖率超过 20 。随着肥胖发病率的迅速增加， 与肥胖相关 性疾病
2、也呈增长趋势。大量资料表明，肥胖是 2 型糖尿病、 心血管疾病、高血压、胆石症和某些癌症的重要危险因素。 肥胖已成为当今危害人类健康的重要公共卫生问题。1 肥胖的病因肥胖是一种多因素引起的疾病，既有遗传倾向，又有非 常强的环境危险因素。遗传因素占大约 25 -40 ，包括肥 胖基因、瘦素 (1eptin) 、解偶联蛋白基因、神经肽 Y 基因、 肿瘤坏死因子-a (TNF-ct)等的变化。环境因素中，高脂膳食 和静止的生活方式是引起肥胖的主要原因。2 肥胖对健康的危害 肥胖既是一个独立的疾病，又和其他一些疾病密切相关 下表是 WHO 报道的肥胖患者发生相关疾病的相对危险度 （见表 1） 。表 1
3、 常见肥胖相关性疾病的相对危险度(WHO ，1998) 大幅度增加中度增加轻度增加（相对危险度， 3）（相对危险度2 3)(相对危险度 1-2）糖尿病 （2 型）冠心病（绝经后女性乳腺癌、子宫内膜癌和结肠癌）胆囊疾病 殖激素异常 血脂异常 （膝关节和髋关节） 胰岛素抵抗高血压骨关节炎多囊卵巢综合征高尿酸血症痛风殖功能降低 肥胖引起的下背部疼痛 呼吸困难 加麻醉危险性与母亲肥胖相关的胎儿缺陷 睡眠呼吸暂停3 肥胖的评估与诊断 确定肥胖主要通过测定体脂含量。一般用体重指数和腰 围来定义肥胖的程度。另外，理想体重与肥胖度、腰围臀 围比值、 CT 扫描等也是常用于肥胖诊断的指标和方法。3.1 体重指数
4、 （BMl） 这是一种近年来国际流行的标准体重 测量方法，是 WHO 推荐的国际统一使用的肥胖分型标准参 数。体重指数（BMI）=体重（Kg） /身高（m）2。1998年 WHO 公布，BMI> 25为超重，BMI> 30为肥胖。但在亚洲有一个新 问题，即在比西方人更低的 BMI 水平下即出现严重的肥胖相 关疾病。这可能是由于亚洲人的脂肪容易在腹部沉积所造成 的。故 2000 年 WHO 特别为亚洲人制定了新的肥胖诊断标 准（见表 2）。3.2 腰围 虽然身体总的脂肪量很重要， 但更重要的是脂肪 的分布。男性常可见内脏脂肪在腹部的堆积，称为中心性肥 胖；女性脂肪则分布在臀部和大腿部
5、位，称为周围性肥胖。 腹部脂肪对健康造成的危 害比臀部或其他部位的脂肪更 大。 1998 年 WHO 建议首选腰围来测量腹部脂肪，将腰围 94cm 的男性和腰围 80cm 的女性定为欧洲人群腹型肥胖的 指标。 而对于亚洲人， WHO 则建议将男性腰围 90cm 、女性 腰围 80cm 定为腹型肥胖的标准。必须强调的是，任何评价 肥胖的方法均需包括腰围的测量，因为腰围减少时，即使体 重无改变也可显著降低肥胖相关性疾病发病危险。 表 2 亚洲成人 BMI 标准及相关疾病危险性分类 BMI(kg m2) 相关疾病危险性体重过低18.5低(但其他疾病危险性增加)正常范围18.5-22.9平均水平超重&
6、gt; 23增加I 度肥胖25-29.9中度增加H度肥胖> 30严重增加3.3 腰臀比 (WHR) 腰臀比 (WHR) 是区分脂肪分布类型的 另一指标， WHR 偏高为中心性肥胖，低则为周围性肥胖。 男性 WHR>0.90 、女性 WHR>0.85 为中心性肥胖。 WHR 国外现不强调，因西方人臀大，而对东方人较适用。 中国人虽然高 BMI 者的数量不多， 但实际上仍存在脂肪堆积 和(或)脂肪分布异常。3.4 理想体重与肥胖度 理想体重 (kg)= 身高 (cm) 105 。实 际体重超过理想体重的百分数为肥胖度， 即肥胖度 =( 实测体 重一理想体重)/理想
7、体重X 100 %。正常：土 10 %;> 10% 20 %为超重；20%为肥胖。此法精确度不高，不能衡量局部体脂。3.5 计算机断层 (CT) 确定内脏脂肪过度堆积的“金指标” 是 CT 扫描。根据扫描层面或节段的脂肪组织面积及体积来 估测总体脂和局部体脂。一般采用脐孔或第45 腰椎间水平扫描，计算腹腔内脏脂肪面积，> 120cm2诊断为中心性肥胖。此法快速准确，但费用昂贵。4 肥胖的治疗 肥胖是一种慢性、反复发作、需长期治疗的疾病。临床 研究表明：在短时间内大量减体重既不健康，又容易反弹。 追求所谓理想体重是不现实的。 适度的体重减轻 ( 减轻原有体 重的 510)即可显著改善
8、肥胖相关伴发病。 治疗肥胖的 首要目标应是：至少减去5%的体重，这是足以带来健康益处的减重幅度；防止体重反弹，或尽可能地降低反弹的 幅度；防止伴发病的发生或改善伴发病的病情；改善生 活质量。肥胖的治疗是一个以饮食控制、适当运动和安全的 药物三管齐下的过程，缺一不可。4.1 饮食控制 鼓励肥胖患者低热量饮食， 以保持每天大约600 千卡的能量负平衡。膳食热能中，脂肪和油的热能比小于20 %30 %，总热能中55 % -65 %应来自碳水化合物， 来 自蛋白质的热能不应超过 1 5 %。鼓励食用新鲜水果、 蔬菜和 粗粮，限制酒精的摄人，避免高脂肪食物。4.2 运动 运动是减重成功的最好措施。 一个
9、人如果在减重 以后继续或开始运动锻炼，就可以维持体重，甚至可能再降 低体重。患者应每天进行某些形式的体育活动。运动锻炼包 括有氧运动和抗阻力运动，如走路、慢跑、骑自行车、举重 等。4.3 药物治疗 药物治疗作为肥胖长期治疗策略的一部分， 只能是饮食控制和运动治疗的辅助手段。肥胖患者要充分权 衡持续肥胖的危险性与药物治疗的危险性，以决定是否进行 药物治疗。存在以下情况时应考虑药物治疗：饥饿感或明显 的食欲亢进导致增重；存在相应的伴发疾病，包括糖耐量低 减(1GT)、血脂异常和高血压；存在其他有症状的并发症， 如严重的骨关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、反流性食管炎和 腔隙综合征。目前应用于临床的减肥药
10、物分两类：中枢神经 作用减肥药和非中枢神经作用减肥药。中枢神经作用减肥药 此类药物主要通过在中枢神 经系统中增加厌食神经递质 (主要有去甲肾上腺素、 5-羟色胺、 多巴胺 )的利用度，抑制摄食中枢使食欲下降。代表药物有：右旋芬氟拉明/芬氟拉明：因有心脏瓣膜损害、肺动脉咼 压等严重不良反应已退出市场；西布曲明(Sibutramine):抑制去甲肾上腺素、 5- 羟色胺再摄取，降低食欲，同时促进 肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用，降低血糖、血脂。该药不 引起 5- 羟色胺释放，不会发生瓣膜性心脏病并发症。西布曲 明 10 15rug 每天给药一次， 6 个月后体重可降低 5-8， 且可维持一年。在体重
11、下降的同时，其他代谢性危险因素如 高脂血症和高尿酸血症以及 2 型糖尿病中的血糖控制和胰岛 素的敏感性也可得到改善。主要不良反应有血压升高、心跳 加快，以及口干、失眠、便秘等。4 32 非中枢作用减肥药 作用于胃肠道，减少膳食脂 肪的吸收。目前唯一的非中枢作用减肥药是奥利司他 (odistat) ，即塞尼可 (xenical) ，由瑞士罗氏公司最新研制。 塞 尼可是一种强效的选择性胃肠道脂肪酶抑制剂，通过对胃肠 道脂肪酶的抑制，阻断膳食中脂肪的吸收。治疗剂量的赛尼 可(120mg /次，3次/日，与餐同服)，结合微低热量膳食， 可抑制约 30 膳食脂肪的吸收， 这种抑制作用可以造成 200 千
12、卡的能量负平衡。赛尼可不仅可取得临床上有意义的体重 减轻，并预防体重反弹， 而且可以改善血脂异常、 降低血压、 改善血糖控制以及降低心血管病危险因素，其中有些作用独 立于体重减轻 1 9j 。临床上可用于治疗超重及肥胖，特别是 伴有高血压、血脂异常和 2 型糖尿病的超重及肥胖患者。因 赛尼可仅作用于胃肠道，基本不被机体吸收，所以全身性不 良反应小。主要不良反应为胃肠道不适，包括腹胀排气、里 急、脂肪泻、排便次数增加等。一般胃肠道不良反应多于治 疗后 1 周内出现，随着用药时间的延长机体会逐渐耐受，经 治疗 3 个月后发生频率明显减少。对于BMI>40kg/m2的患者，如上述治疗疗效不佳可采40 60kg ， 垂直绑扎胃成 25ml 容积的胃用手术治疗。此法可使体重大大减轻，减轻达 并能很好地维持 5 年以上。最常见的手术 形术和胃旁路术由于造成了一个不超过 囊，而从根本上降低了胃容积。