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1、见证取样委托单（同名4428）委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称水泥施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量12kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201831收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项目细度、强度、安定性、凝结时间、标准稠度用水量、比表面积测定样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）平遥县百力水泥有限公司矿渣32.5代号PSA出厂编号：0706代表数量：200t取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电
2、话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量20kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201831收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项目颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、泥块含量、空隙率样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）平遥（河沙）中砂代表批量：400mB取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人
3、收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称石子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量80kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201831收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项目颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、空隙率样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）平遥规格：5-20mm代表批量：400nB取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建
4、筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称烧结普通砖施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量20块监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201831收样日期工程部位各堡门、古堡街巷管沟及检查井要求检测项目抗压强度、外观质量、几何尺寸样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）平遥规格：240*115*53mm强度等级：MU10代表批量：15万取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限
5、公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土、白灰施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1袋、白灰4kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201831收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项目击实试验（最大干密度、最佳含水率）样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）素土（粘土、亚粘土）1 袋白灰（粉）4kg3:7灰土压实系数：0.95取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司
6、样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1占>八、监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201833收样日期工程部位西宁堡堡门素土基层要求检测项目干密度（压实系数）、含水率样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）压实系数0.93 （米用环刀法取样）附西宁堡堡门素土基层取点示意图取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥
7、县岳壁乡梁村村民委员会样品名称3:7 灰土（素土）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量3点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201834收样日期工程部位西宁堡堡门地基要求检测项目干密度（压实系数）、含水率样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）压实系数0.95 （米用环刀法取样）附西宁堡堡门3:7灰土回填取点示意图取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村
8、民委员会样品名称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量10点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期2018310收样日期工程部位天顺堡路面、管沟要求检测项目干密度（压实系数）、含水率样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）压实系数0.93 （米用环刀法取样）附天顺堡路面、管沟素土取点示意图取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称3:7 灰土
9、（素土）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量10点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期2018311收样日期工程部位天顺堡路面及管沟要求检测项目干密度（压实系数）、含水率样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）压实系数0.95 （米用环刀法取样）附天顺堡路面及管沟 3:7灰土回填取点示意图取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称3:7 灰土
10、（素土）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量14点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期2018321收样日期工程部位昌泰堡路面及管沟要求检测项目干密度（压实系数）、含水率样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）压实系数0.95 （米用环刀法取样）附昌泰堡路面及管沟 3:7灰土回填取点示意图取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土施工单位
11、平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量14点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期2018320收样日期工程部位昌泰堡路面、管沟要求检测项目干密度（压实系数）、含水率样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）压实系数0.93 （米用环刀法取样）附昌泰堡路面、管沟素土取点示意图取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称3:7 灰土（素土）施工单位平遥县明鸿古
12、建筑工程有限公司样品数量9点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期2018326收样日期工程部位南乾堡路面及管沟要求检测项目干密度（压实系数）、含水率样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）压实系数0.95 （米用环刀法取样）附南乾堡路面及管沟 3:7灰土回填取点示意图取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样
13、品数量9点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期2018325收样日期工程部位南乾堡路面、管沟要求检测项目干密度（压实系数）、含水率样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）压实系数0.93 （米用环刀法取样）附南乾堡路面、管沟素土取点示意图取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称水泥、石子、砂子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量满足试配用监
14、理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201836收样日期工程部位西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井要求检测项目常规混凝土配合比样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查 井：C15平遥县百力水泥有限公司矿渣32.5水泥平遥河砂中砂砂子平遥5-20mm石子取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁
15、乡梁村村民委员会样品名称水泥、砂子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量满足试配用监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201835收样日期工程部位西宁堡堡门基础和天顺堡、 昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井、 南乾堡、昌泰堡墙体要求检测项目常规砂浆配合比样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井、南乾堡、昌泰堡墙体：M7.5平遥县百力水泥有限公司矿渣32.5水泥平遥河砂中砂砂子取样人（章）取样见证人 （章）委托人
16、及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称水泥、砂子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量满足试配用监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201837收样日期工程部位西宁堡堡门基础要求检测项目常规砂浆配合比样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）西宁堡堡门基础：M5平遥县百力水泥有限公司矿渣32.5水泥平遥河砂中砂砂子取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责
17、人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量2组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201841收样日期工程部位西宁堡堡门基础及南乾堡、昌泰堡墙体要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）M7.5水泥砂浆西宁堡堡门基础及南乾堡、昌泰堡墙体7.07*7.07*7.07 制作日期：2018.3.5.标养28天共2组取样人（章）取样见
18、证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量2组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201849收样日期工程部位天顺堡路面、管沟及检查井要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）M7.5水泥砂浆 天顺堡路面、管沟及检查井7.07*7.07*7.07制作日期：2018.3.13.标养2
19、8天共2组取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量2组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期2018419收样日期工程部位昌泰堡路面、管沟及检查井要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）M7.5水泥砂浆 昌泰堡路面、管沟及检查井7.07*7.07*7.07制作日
20、期：2018.3.23.标养28天共2组取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量2组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期2018424收样日期工程部位南乾堡路面、管沟及检查井要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）M7.5水泥砂浆 南乾堡路面、管沟及检查井7.
21、07*7.07*7.07制作日期：2018.3.28.标养28天共2组取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量2组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201843收样日期工程部位西宁堡堡门基础要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）M5水泥砂浆西宁堡堡门基础7
22、.07*7.07*7.07制作日期：2018.3.7.标养28天共2组取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称混凝土试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201842收样日期工程部位西宁堡堡门基础要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）C15混凝土试块西宁堡堡门
23、基础100*100*100制作日期：2018.36标养28天共1组取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称混凝土试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期201848收样日期工程部位天顺堡路面、管沟及检查井要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）C15混凝土试块天顺
24、堡路面、管沟及检查井100*100*100 制作日期：2018.3.12.标养28天共1组取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称混凝土试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期2018418收样日期工程部位昌泰堡路面、管沟及检查井要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编
25、号等）C15混凝土试块昌泰堡路面、管沟及检查井100*100*100 制作日期：2018.3.22.标养28天共1组取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称混凝土试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目样品状态常态送样日期2018423收样日期工程部位南乾堡路面、管沟及检查井要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规 格种类、生产批 号、代表数量、 焊接人及证编 号等）C15混凝土试块天顺堡路面、管沟及检查井 100*100*100 制作日期：2018.3.27.标养28天共1组取样人（章）取样见证人 （章）委托人及电话见证单位项 目技术负责人收样人收样人电话备注