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1、目录1、水泥取样2、砂取样3、碎石取样4、混凝土速凝剂取样5、混凝土用水取样6、喷射混凝土试块取样7、混凝土试块取样8、砂浆试块取样9、砖、砌块取样10 、防水材料取样11 、锚杆取样12 、混凝土用钢筋取样13 、锚索取样14 、锚固剂取样见证取样记录表SMJZ/QA.04 、7.1 26工程名称：编号:样品名称水泥取样地点取样部位水泥堆放地不同部位共20个采样点取样数量12kg取样日期见证记录：年 月日在工地仓库同一编号的水泥（20袋）中米集样品20个，共计12kg，装袋封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/
2、QA.04 、7.1 26工程名称：编号:样品名称砂取样地点工地料场取样部位砂子堆放地上、中、下不同部位取样数量40kg取样日期见证记录：年 月日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不冋部位抽取等量样品8份，每份样品为5kg，共采集样品40kg搅合均匀，装样封口送至山西 安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表工程名称：SMJZ/QA.04、7.1 26编号：样品名称碎石取样地点工地料场取样部位碎石堆放地分上、中、下不同部位取样取样数量80kg取样日期见证记录：年 月日在工地料场碎石堆放地分上、中、下不冋部位抽取等量样品8份，每份样品为10
3、kg，共采集样品80kg搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注SMJZ/QA.04 、7.1 26编号:工程名称:样品名称混凝土速凝剂取样地点工地仓库取样部位速凝剂堆放地分上、中、下及四周取样取样数量4000g取样日期见证记录：年 月日在工地仓库速凝剂堆放地分上、中、下及四周不同部位16个点抽取等量样品16份，每份样品为250g，共采集样品4000g混合均 匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注SMJZ/QA.04 、7.1 26样品名称混凝土用水取样地点井
4、底水仓取样部位水仓抽取取样数量5kg取样日期见证记录：年 月日在西区水源地抽取样品，取样 5kg，装瓶封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注SMJZ/QA.04 、7.1 26样品名称喷射混凝土试块取样地点西区辅助运输巷取样部位巷道200250m 段取样数量一组三块取样日期见证记录：年 月日在西区辅助运输巷200250m 段喷浆成巷过程中随意抽取，向模具内喷浆制成试块（共一组三块，规格100 X100 xiOOmm ）,在井下冋等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进 行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制
5、日期：备注工程名称:编号:见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1 26工程名称：编号:样品名称混凝土试块取样地点西区辅助运输巷取样部位50100m 段取样数量一组三块取样日期见证记录：年 月日在西区辅助运输巷5010m段地坪及水沟工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（共一组三块，规格 150 X150 xi50mm ）,在井下同等条件下标准养护 28天后，送至山西安信 建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04 、7.1 26工程名称：编号:样品名称砂浆取样地点回风巷风桥工程取样部位风桥砌墙取样数
6、量一组3块取样日期见证记录：年 月日在回风巷风桥工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（抗压试验：一组二块；抗折试验:一组八块；规格150 X150 x600mm ;抗渗试验：每组6块，规格顶直径175mm，底直径185mm , 高150mm ）,在井下冋等条件下标准养护 28天后，送至山西安信建设工程 检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期:备注见证取样记录表SMJZ/QA.04 、7.1 26工程名称：编号:样品名称砖、砌块取样地点回风巷风桥取样部位工地料场取样数量砖15块、砌块5块取样日期见证记录：年 月日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地
7、堆料场砖（或砌块）堆放地四周及上、下、中不同部位抽取砖块15块（代表批量3.515万块）（或砌块5块，代表批量10万块），封样，送至山西安信建设工程检测有限 公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04 、7.1 26工程名称：编号:样品名称防水材料取样地点工地仓库取样部位取样数量1000mm取样日期见证记录：年 月日在3#楼工程施工过程中，从工地仓库卷材堆放地不同部位随机抽取样品卷（要求：总量大于1000卷时取5卷，总量5001000卷时取4卷，总量100500卷时取3卷，总量小于100卷时取2卷），去掉 300mm端头后取样封扎，送至山
8、西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04 、7.1 26工程名称：编号:样品名称锚杆取样地点取样部位随机取样取样数量3套取样日期见证记录：年 月日在回风巷工程施工过程中，在工地仓库锚杆堆放地从上、中、下不冋部位抽取锚杆 3根及随机抽取部件进行配套，扎捆封样，送至山 西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表工程名称：SMJZ/QA.04、7.1 26编号：样品名称混凝土用钢筋取样地点取样部位随机取样取样数量2根取样日期见证记录：年 月 日在3#楼施工过程中
9、，在工地钢筋材料堆放地随机抽取样品2根，按规定切取样品（要求：试样长度，试样直径在 6.520mm 时，抗 拉200400mm ;弯曲 250mm。试样直径大于 2232mm 时，抗拉 350450mm;弯曲300mm ;盘圆钢筋去掉1m以上的端头后截取），扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注SMJZ/QA.04 、7.1 26编号:工程名称:样品名称锚索取样地点取样部位随机取样取样数量2根取样日期见证记录：年 月 日在西回风巷施工过程中，在工地锚索料堆放地随机抽取样品2根，按规定切取1m样品，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测
10、有 限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注SMJZ/QA.04 、7.1 26样品名称锚固剂取样地点工地仓库取样部位随机抽样取样数量3根取样日期见证记录：年 月日在工地仓库锚固剂堆放地分上、中、下不冋部位抽箱取样3根，装袋封口，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注样品名称取样地点取样部位取样数量取样日期见证记录：取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注SMJZ/QA.04 、7.1 26样品名称取样地点取样部位取样数量取样日期见证记录：取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注工程名称:编号: