注意力缺陷多动障碍.ppt

1、注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍 （ADHDADHD）药物治疗新进展）药物治疗新进展 一、概述一、概述 1.名称：名称：注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍 (attention deficit with hyperactivity disorder,ADHD)儿童多动综合症儿童多动综合症常用诊断标准 1.美国精神病学分会美国精神病学分会精神障碍诊断和统计手册精神障碍诊断和统计手册,DSMIV（1994）2.世界卫生组织世界卫生组织国际疾病分类国际疾病分类：ICD10分为分为“临床描述和诊断指南临床描述和诊断指南”及及“研究用研究用诊断标准诊断标准”两部分两部分 3.中国精神障碍分类方案与诊断标准

2、中国精神障碍分类方案与诊断标准,CCMD-3(2001)根据目的选用根据目的选用 2.2.有三个核心症状包括有三个核心症状包括:注意缺陷注意缺陷 多动多动 冲动冲动 与年龄发育水平不符、与年龄发育水平不符、6个月个月 3.3.三个亚型三个亚型:注意障碍为主型；注意障碍为主型；多动多动/冲动为主型冲动为主型 混合型混合型1DiScala et al,1998.2Liebson et al,2001.3NHTSA,1997.4-5Barkley et al,1993,1996.6Barkley et al,1990.7Mannuzza et al,1997.8Biederman et al,199

3、7.9Pomerleau et al,1995.10Wilens et al,1995.11Barkley et al,1991.12Brown&Pacini,1989.13Mash&Johnston,1983.14Noe et al,1999.对立违抗对立违抗品行障碍品行障碍反社会人格反社会人格ADHD二、二、ADHDADHD的危害的危害社交功能受损社交功能受损 伙伴关系差职业地位低下职业地位低下收入低下收入低下物质滥用物质滥用学习功能受损学习功能受损学习困难学习困难学业难以完成：学业难以完成：46%46%被开除被开除6 6 35%35%退学退学6 6 家庭功能受损父母误工、工作效率低父母误

4、工、工作效率低父母离婚或分居父母离婚或分居,亲子关系差亲子关系差 可能持续终生可能持续终生 在某些患者中可持续至青少年及成年期在某些患者中可持续至青少年及成年期404070%70%持续至青少年持续至青少年303050%50%持续至成年持续至成年 ADHD ADHD 的长期危害的长期危害1 Mannuzza S,et al.Arch Gen Psychiatry 1991;48:77-83.2 Barkley R,et al.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546557.3 Gittelman R,et al.Arch Gen Psychia

5、try 1985;42:937947.学龄前学龄前 青少年青少年青少年青少年 成人成人成人成人 学龄期学龄期学龄期学龄期 大学大学大学大学行为问题行为问题行为问题行为问题学业障碍学业障碍社交困难社交困难自卑自卑学习障碍学习障碍社交困难社交困难自卑自卑法律事件、吸烟法律事件、吸烟意外伤害意外伤害学业失败学业失败失业失业自卑自卑物质滥用物质滥用伤害伤害/意外事件增多意外事件增多失业失业自卑自卑社会关系差社会关系差伤害伤害/意外事件增多意外事件增多物质滥用物质滥用Baren M,Contemporary Pediatrics 2002;19:124-141四、四、ADHDADHD治疗治疗目目 标：标

6、n 学习功能提高学习功能提高n 社交功能改善社交功能改善n 家庭功能恢复家庭功能恢复n注意缺陷症状明显控制注意缺陷症状明显控制n多动症状明显控制多动症状明显控制n冲动症状明显控制冲动症状明显控制 全天控制症状全天控制症状恢复社会功能恢复社会功能治疗方法：治疗方法：1.药物治疗药物治疗 2.心理行为治疗心理行为治疗 3.游戏治疗游戏治疗 4.家庭治疗家庭治疗 5.家长教育辅导家长教育辅导,学校干预学校干预 6.感觉统合训练感觉统合训练 7.脑电生物反馈治疗脑电生物反馈治疗 8.多模多模/多维综合治疗多维综合治疗医生、家长、老师、患儿医生、家长、老师、患儿共同制定：共同制定：合理的目标合理的目标

7、 有效有效的治疗方案的治疗方案 必需给予患者能够保证12小时治疗效果的药物，白天控制症状 12小时持续控制症状：小时持续控制症状：ADHD患儿全天正常学习和生活的需要患儿全天正常学习和生活的需要7:00am 准备去上学准备去上学7:30am 走出家门去上学走出家门去上学8:30am 认真上数学课认真上数学课10:30am 专心致志上语文班专心致志上语文班12:00pm 和伙伴一起进午餐和伙伴一起进午餐2:30pm 参加班会讨论参加班会讨论3:30pm 参加学校课外活动参加学校课外活动4:30pm 回家做家庭作业回家做家庭作业6:30pm 进晚餐进晚餐7:30pm 晚间活动（功课，家庭活动）晚间

8、活动（功课，家庭活动）药物治疗的目的是全天保持注意力集中，药物治疗的目的是全天保持注意力集中，完成相应的学习和工作任务完成相应的学习和工作任务早晨6789101112123456789时间中午晚上准备上学学校就寝12小时家庭作业、家庭活动 放学后，就寝前是孩子完成家庭作业、参与游戏，与父母相处的“黄金”时间顺利完成每日作业改善患儿学习能力建立良好伙伴关系改善患儿社交功能增进良好亲子关系改善患儿家庭关系(一)药物治疗 1.中枢兴奋剂中枢兴奋剂：(1)(1)哌甲酯：速释哌甲酯哌甲酯：速释哌甲酯(利它林利它林););控释哌甲酯控释哌甲酯专注达专注达 (2)(2)苯丙胺类化合物苯丙胺类化合物(安非他命

9、安非他命):):右旋苯丙胺右旋苯丙胺 (3)(3)匹莫林匹莫林 (4)(4)咖啡因咖啡因 2.2.非中枢兴奋剂非中枢兴奋剂：(1)三环类抗抑郁药 (2)选择性5-羟色胺再摄取剂(SSRI):氟西汀 (3)安非他酮 (4)2受体激动剂：可乐定 (5)去甲肾上腺再摄取抑制剂：托莫西汀 (6)其它：氟哌啶醇、维思通、氯丙嗪等3.3.中药中药五、ADHD一线治疗药物欧洲指南欧洲指南美国儿科学会指南美国儿科学会指南英国国家临床治疗推荐方案英国国家临床治疗推荐方案 苏格兰地区学院间指南网络苏格兰地区学院间指南网络 American Academy of Pediatrics.American Academ

10、y of Pediatrics.PediatricsPediatrics 2001;108:1033 2001;108:1033 1044.1044.美国儿科学会（美国儿科学会（AAPAAP）指南指出）指南指出：ADHD 应首先推荐：应首先推荐：哌甲酯和和/或行为治疗或行为治疗哌甲酯是单纯性是单纯性ADHD的一线治疗药物的一线治疗药物 欧洲：欧洲：苏格兰地区学院间指南（苏格兰地区学院间指南（SIGNSIGN）指出指出：哌甲酯应作为改善应作为改善ADHD/HKD核心症状的核心症状的一线药物治疗一线药物治疗Psycho stimulates:(Methylphenidate and Dexamph

11、etamine)should be considered as the first line of drug treatment for the core symptoms of ADHD/HKD.AScottish Intercollegiate Guidelines Network速释哌甲酯(IR-MPH)以Tid的给药治疗ADHD最有效方案临床医师最常处方的方案实际上是Qd/Bid最有效方案（Tid)与实际给药(Qd/Bid)的差距现实给药的窘境：采用实验室学校研究协议的双盲试验、大规模临床试验已经证明：OROS-MPHOROS-MPH与与IR-MPH TidIR-MPH Tid的疗效相

12、同。的疗效相同。与多次给药的短效制剂相比与多次给药的短效制剂相比,应优先选择长应优先选择长效制剂效制剂六、长效制剂的优势六、长效制剂的优势确切的确切的,持续、稳定的持续、稳定的12小时疗效小时疗效每天一次服药，保护患儿隐私每天一次服药，保护患儿隐私消除症状控制的消除症状控制的“开关开关”效应效应减少反弹的副作用减少反弹的副作用降低药品滥用的风险降低药品滥用的风险 专注达专注达专注达专注达 -即释即释即释即释+控释，保证控释，保证控释，保证控释，保证12121212小时持续释放小时持续释放小时持续释放小时持续释放MPH 外外包膜，包膜，即刻释放，即刻释放，发挥疗效发挥疗效外壳外壳推动室推动室第二

13、第二MPH MPH 储储药室药室激光钻孔激光钻孔第一第一MPH MPH 储药储药室室 专注达专注达 ：量身定做的控释剂型：量身定做的控释剂型成功实现了理想血药浓度曲线成功实现了理想血药浓度曲线专注达产品说明书 An ALZA technologies publication,Delivery times,volume 1,Issue 1 Winter 2001.七、专注达帮助患儿恢复功能七、专注达帮助患儿恢复功能1.1.专注达专注达持续持续1212小时提高注意力小时提高注意力8:159:2010:30 12:30 14:05 16:00 17:15 18:20 19:1000.40.81.21

14、62.02.4SKAMP注意力评分注意力评分安慰剂安慰剂专注达专注达哌甲酯哌甲酯tidPelham WE,et al.Pediatrics 2001;107(6)症状多症状多症状少症状少2.2.专注达专注达持续持续1212小时控制多动症状小时控制多动症状8:159:2010:30 12:30 14:05 16:00 17:15 18:20 19:1000.61.41.8SKAMP行为评分行为评分0.21.0安慰剂安慰剂哌甲酯哌甲酯tid专注达专注达症状多症状多症状少症状少Pelham WE,et al.Pediatrics 2001;107(6)3.3.专注达专注达显著改善患者社交游戏能力显

15、著改善患者社交游戏能力(Social Play)(Social Play)第四周第八周专注达组专注达组利他林组利他林组7.515.3(P=0.159)研究终点12.85.0(P=0.011)11.14.9(P=0.026)视觉模拟评分视觉模拟评分(VAS)：社交游戏自基线的改变：社交游戏自基线的改变VAS评分变化基线-5-10-15-20-25-30Margaret Steele,Can J Clin Pharmacol Vol 13(1)Winter 2006:e50-e62;Jan.23,2006 对学习的作用：对学习的作用：完成学习总量显著增加完成学习总量显著增加计算的效率显著提高计算的

16、效率显著提高用手指用手指/实物帮助计算的情况减少实物帮助计算的情况减少抽象思维能力提高抽象思维能力提高对文字题的注意力提高对文字题的注意力提高记忆能力提高记忆能力提高 Benedetto-Nasho&Tannock(1999)4.专注达专注达改善患者学习功能5.专注达专注达更好更好地改善父母紧张程度地改善父母紧张程度基线7.8 2.9(P=0.008)专注达组专注达组利他林组利他林组研究终点父母紧张指数父母紧张指数(PSI)自基线的改变自基线的改变PSI评分变化141210 86420Margaret Steele,Can J Clin Pharmacol Vol 13(1)Winter 20

17、06:e50-e62;Jan.23,2006 临床实践证明：专注达能够持续改善患者社交功能、学习功能、家庭功能 八、药物治疗的担心长期治疗对生长发育的影响长期治疗对生长发育的影响长期治疗对认知功能、脑功能的影响长期治疗对认知功能、脑功能的影响增加药物滥用的风险增加药物滥用的风险1.长期服用未见影响生长发育Wilens,et,al.J Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry,2005;44(10):1015-1023.2.长期治疗对认知功能、脑功能的影响长期治疗对认知功能、脑功能的影响 (1)改善认知功能改善认知功能 认知(Cognition)功能是脑从外界获得信息的一

18、种能力。涉及以下内容：*感知觉感知觉(感觉、知觉、时间、空间意识等感觉、知觉、时间、空间意识等)、*语言语言(言语、理解、阅读、命名、身体语言等言语、理解、阅读、命名、身体语言等)*注意能力、注意能力、*意志、意志、*记忆、记忆、*思维和想象思维和想象 *智力智力 等方面。等方面。其中主要的有：其中主要的有：(1)智力智力 包括：语言、一般常识，专业知识，计算力，包括：语言、一般常识，专业知识，计算力，理解力，分析综合能力理解力，分析综合能力 和抽象概括能力和抽象概括能力(2)注意力注意力 有意注意、无意注意有意注意、无意注意(3)记忆记忆 瞬时记忆，近记忆和远记忆的完好程度等瞬时记忆，近记忆

19、和远记忆的完好程度等最主要的有：最主要的有：(1)智力智力 包括语言、一般常识，专业知识，计算力，理解力，分析综合能力包括语言、一般常识，专业知识，计算力，理解力，分析综合能力 和抽象概括能力和抽象概括能力(2)注意力注意力 执行功能及是否存在注意力减退，涣散或注意力集中困难等执行功能及是否存在注意力减退，涣散或注意力集中困难等(3)记忆记忆 瞬时记忆，近记忆和远记忆的完好程度等瞬时记忆，近记忆和远记忆的完好程度等(4)定向力定向力 自我定向和对时间、地点等的定向能力自我定向和对时间、地点等的定向能力(2)增加神经兴奋性增加神经兴奋性3.3.ADHDADHD药物治疗药物治疗 未来的物质滥用风险

20、显著下降未来的物质滥用风险显著下降 BarkleyBarkley对一组服用对一组服用MPHMPH的青少年追踪的青少年追踪1313年，年，结论认为：结论认为：无无论论应应用用MPHMPH的的时时间间长长短短，与与对对照照组组比比较较，无成人期物质使用、依赖和滥用增加的证据无成人期物质使用、依赖和滥用增加的证据5 5项研究项研究(N=956)(N=956)结论结论表明：表明：儿童、青少年期的儿童、青少年期的ADHDADHD药物治疗能够药物治疗能够显著降显著降低低未来物质滥用的风险未来物质滥用的风险(Wilens,Faraone,Biederman AACAP 2001)八、总结八、总结ADHD影响患儿的各项功能影响患儿的各项功能治疗的合理目标目标：全天控制，恢复功能治疗的合理目标目标：全天控制，恢复功能专注达循证依据显示：能够帮助患儿全天控专注达循证依据显示：能够帮助患儿全天控制、功能恢复制、功能恢复专注达长期应用未见对生长发育的影响专注达长期应用未见对生长发育的影响 谢 谢!