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1、自发性腹膜炎（spontaneous bacterial periton币s,SBP）通常在无菌性腹水的基础上发生，无明显的腹腔内感染来源可循，因而曾称原发性腹膜炎。 SBP是基础疾病 严重或恶化的标志，临床常见于失代偿性肝硬化、重型肝炎肝衰竭等自身免疫力低下者，亦见于慢性肾炎、系统性红斑狼疮及恶性肿瘤的患者。SBP在肝硬化腹水中的发病率为8 %27 %不等，病死率在48 %57 %,甚至有高达50 %78 %的报道。重型肝炎并 发SBP的发生 率为47 96,病死率则高达72.9 %。一、病原学和发病机制SBP时的腹腔感染细菌大多具有肠源性特征。在肝硬化腹水并发SBP培养阳性的病例中，大多数
2、为革兰阴性菌。国外一项文献荟萃分析显示，埃希大肠杆菌最常见，为47%,肺 炎克雷伯菌次之，为11%,其他需氧革兰阴性菌占11 %,链球菌占26 %,肠球菌占5%。厌氧菌 不常见，仅占5%oSBP系肠道细菌种植至腹腔所致的机会性感染，和宿主免疫力低下直接有关。肝硬化腹水或 重型肝炎时，肝细胞功能严重障碍致使机体不能有效清除细菌，多形核细胞的趋化活性及中性粒 细胞的功能下降，血清和腹水中补体水平降低，腹水的抗菌和调理活性低下等因素参和了腹腔细 菌接种。丧失了抗菌能力的腹水成为细菌的理想培养基，细菌在腹水中得以迅速繁殖。肠道细菌迁徙至腹腔主要和肠道屏障功能损伤有关。肝硬化或重型肝炎时，肠道微生态失
3、调，肠道菌群失衡，双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌数量明显减少，肠杆菌属、肠 球菌等细菌过度 生长。细菌产生的毒素和代谢产物，尤其是革兰阴性细菌产生的内毒素可致肠上皮细胞受损。近 年重视内毒素、TNFa、IL-6等细胞因子以及一氧化氮（NO ）对肠上皮屏障、肝脏和其他系统的损伤作用。门脉高压所致的肠道淤血、水肿、低灌注等血流动 力学改变亦可引起肠道屏障功能损伤。腹泻、胃肠功能紊乱及上消化道出血均可损害肠上皮屏障 功能，改变肠道菌群构成，是诱发SBP的重要因素。肠道细菌迁徒至腹腔的途径有跨膜迁移和肠道细菌易位两种学说。（1） 细菌跨膜迁移 过去认为，当肠道屏障功能受损时，肠道细菌可直接穿过肠壁 移 行
4、至腹腔造成感染。（2） 肠道细菌易位近年提出肠道细菌（包括内毒素）易位的概念，是指肠道细菌及其 产物内毒素通过肠上皮细胞进入肠系膜淋巴系统或血液的过程。正常情况下，单核一巨噬细胞系 统的吞噬功能80 %是由肝脏库普弗细胞完成的。肝硬化或重型肝炎时，库 普弗细胞数量减少，吞 噬功能降低，不能完全清除经门经脉或淋巴管侵入的肠源性细菌，带菌的淋液可自肝包膜漏入腹 腔导致腹腔内感染。此外，门脉细菌可经门腔静脉侧支分流引起全身菌血症；葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等非肠道原籍菌引起的SBP,亦和脓毒症血行播散有关。静脉置管、腹腔穿刺等则是SBP医院感染的主要因素。二、临床特点（一）临床表现通常可见发
5、热，白细胞（WBC ）及中性粒细胞增高、腹痛、腹部 压痛 及反跳痛，但远达不到急性腹膜炎三联征（腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛）的程度。在肝硬化腹水并发SBP时，部分患者可无任何症状，称其为细菌性腹水症”；有部分患者仅有发热而无腹部体症；另有部分患者出现临床腹膜炎；还有部分患者表现为腹水进行 性增多且对利尿剂反应不佳、中毒性般肠、低血压、肝肾综合征及肝性脑病恶 化等。（二）辅助检查腹腔穿刺是诊断SBP的最重要手段。1 腹水常规及生化：腹腔穿刺液外观混浊，应高度怀疑原发性腹膜炎。以往腹水 WBC计数0.3X109/L或多形分叶核白细胞（PMN ） > 25%的诊断指标可能并不可靠。在伴 有
6、大量腹水情况下，渗出液被漏出液稀释，腹水细胞数常达不到诊断标准。此时，腹水内毒素阳 性、腹水腺昔脱氨酶（ADA ） > 6000U/L.腹水乳酸脱氢酶（LDH ）>血清正常值上限的2/3以及血清腹水白蛋白梯度v11g/L对SBP的诊断均有一定的帮助。2 腹水细菌学培养：多个前瞻性试验显示，当腹水 PMN计数A250/mm3 （0.25 X109/L）时，按常规方法进行细菌培养只有50 %左右的阳性率；女口在床边将腹水放入血培养瓶中孵育，则细菌阳性率可高达80 %o三、诊断依据2000年国际腹水学会（IAC） SBP和细菌性腹水症的诊断标准可供临床诊断参考工（1） SBP的诊断标准及
7、处理1 入院时具有下列任何一项即可诊断：（1 ）局部腹膜炎表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）；（2 ）全身感染表现（发热、WBC增多、脓毒症休克）；（3）无明确诱因的肝 性脑 病；（4 ）无明确原因的急进型肾功能损害；（5 ）未予抗生素预防用药的胃肠道出血。2 .腹水PMN > 2.5X108/L,或血性腹水PMN和RBC比值为1:250。3 床边用血培养瓶做腹水接种培养，量不少于10ml ;同时进行血培养。（2） 细菌性腹水症的诊断及处理1 .诊断标准：腹水培养阳性，腹水 PMN v2.5 X108/L,无局部或全身感染表现。2 .处理原则：一旦诊断为细菌性腹水症，须重复穿刺行腹水检查。
8、（1 ）若腹水PMN> 2.5X108/L ,开始抗生素治疗；62）若腹水重复培养阴性，细菌性腹水症消失，无 需治疗；（3）若腹水重复培养阳性，PMNv 2.5X108/L,有局部或全身感染表现，则给 予抗生 素治疗。四、鉴别诊断主要和继发性腹膜炎和结核性腹膜炎相鉴别。（一）继发性腹膜炎 继发于外科急腹症或腹部外科手术后，鉴别要点为：1 起病急骤，常伴有明显的脓毒症表现，急性腹膜刺激征即腹膜炎三联征”突出；2 腹腔穿刺为脓性，可见消化道内容物残渣，腹水生化葡萄糖降低（V2.78mmol/L ），白蛋白（> 10g/L ）和LDH （ >血清LDH水平）增高，细菌涂片和培养不是
9、单一细菌，多为混合性细菌感染；3 . X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。4 必要时行内镜、腹腔镜检查，或行剖腹探查术。 （二）结核性腹膜炎鉴别主要依据1 .患者多有结核病史或其他部位的结核病灶；2 可伴有午后潮热、盗汗等结核中毒症状；3 腹部扪诊呈特征性揉面感；4 腹水淋巴细胞增多、抗酸染色阳性；5 血沉增快，血清结核抗体阳性；6 试验性抗痛治疗有效。五、治疗SBP的治疗原则包括抗生素治疗、支持治疗、腹腔局部处理和免疫调节治疗。（1） 抗生素治疗SBP平均病死率为60 %,在发病48h内接受治疗者，病情好转 率可 达60 %以上；若超过48h治疗者，好转率则仅为20 %30 %。因而临
10、床诊断一旦 确立，应立即给 予静脉抗生素治疗，抗生素治疗前首先进行腹水细菌学培养。若同时伴有脓毒症表现，应同时进 行血培养。抗生素的选用原则为：1 .起始经验性抗感染治疗：首先选用对 SBP的主要致病菌革兰阴性杆菌作用较强 的抗生素，如三代头泡菌素头泡曝月亏、头抱他定、头抱三嗪、或氨噗诺酮类抗菌药。2 掌握当时当地的流行菌趋势及耐药动向：随着广谱仆内酰胺酶抗生素的大量使用，革兰阴性超广谱3-内酰胺酶（ESBLs ）耐药菌株不断增加。北京地坛医院20042005年的SBP的流行菌耐药趋势显示，ESBLs阳性的埃希大肠杆菌和肺炎克雷伯菌均在40 %以上。对于院内感染的SBP,近期（3个月内）因腹腔
11、感染使用抗生素治疗过的SBP以 及较严重的SBP,应避免使用头泡菌素、氨曲南等抗菌药物，可以选择3内酰氨+酶抑制剂类抗生素如头抱哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唾巴坦，以及氨基昔类抗生素如肾毒 性较低的依替米星等抗菌药物。重症感染者可使用碳青霉烯类抗生素如亚安培南和美罗培南。各 地区、各医院的细菌耐药情况不同，应掌握当时、当地的流行菌趋势及耐药菌动向。3 .针对性抗感染治疗：用药4872h后，根据临床疗效反应的微生物学进行重心 评估，选用窄谱抗生素。常规抗感染治疗一般为710d。目的是为了减少二重感染，防止耐药性产生，减少毒性反应并降低治疗费用。（2） 支持治疗给予积极的静脉营养支持，补充富含支
12、链氨基酸的优良蛋白，严格控制血糖（v 8mmol/L）,对于提高机体免疫力和促进感染恢复有重要作用。1999年Sort等发表的一项研究显示，肝硬化并发（3） 白蛋白治疗SBP的患者，在使用抗生素头泡睡月亏的基础上静脉注射白蛋白，可以降低肾功能不全的发病率和病死率。方法为 住院首日注射白蛋白（1.5g/kg ） 1次，第3天时注射第二次（1 g/kg ）。肝 硬化合并SBP患者发 生肾损害的机制可能和有效动脉血容量减少有关，用白蛋白扩容可以预防肾损害，降低病死率。（四）腹腔局部处理1 腹腔注射抗生素：抗生素局部用药，易诱导细菌多重耐药，目前已不再使用。2 腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水合并
13、SBP时，如发生利尿剂抵抗，或腹水明显混浊、有絮状物，或呈血性腹水时，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。单纯排放腹水 易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症，须在大量放液的同时输入足量的白蛋白扩充血容量，可防止全身血流动力学和肾功能损害，显著减少并发 症。一次性将腹水排尽，排液后按1L腹水补给10g白蛋白的比例静脉输注无盐白蛋白。若每次 排放35L,可适当减少白蛋白用量，按1L腹水补充68g白蛋白的比例给予。腹腔穿刺放液 后，用温生理盐水反复灌洗腹膜腔，直至洗脱液变清为止，可明显 提高SBP的治愈率。其他合成 的胶体扩容剂在体内的半衰期低于24h ,在血管内存留时间短，因而不能
14、满意地预防排放腹水后的循环功能紊乱。3 外科手术治疗：如非手术疗法无效，病情恶化或不能排除继发腹膜炎时，或反 复发生腹 腔感染以致腹膜粘连形成分隔样腹水时，应剖腹探查或隔室切开术。应放置腹腔引流管，保证术 后病灶的充分引流。（五） 免疫调节治疗1 调节肠道微生态：通过选择性 促菌”纠正肠道菌群失衡，抑制有害细菌过度生长，减少 细菌那毒素易位。主要措施包括补充肠道益生菌和补充益生原。（1）补充益生菌：双歧杆菌、乳酸杆菌以及地衣芽泡杆菌制剂，为肠道抗炎微生物，通 过抑制有害菌生长，恢复肠道微生态平衡，修复肠道上皮屏障。（2）补充益生原：乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌肠，可促进肠道分解糖的有 益菌群
15、优 势生长，抑制肠道分解蛋白的有害菌群；其酸性代谢产物并可促进肠源性毒素的排出。2 维护肠道屏障功能：谷氨酰胺（ GLN ）是快速分裂型细胞（如肠道上皮细胞、淋巴细胞和其他免疫细胞）的重要能源，是危重症患者的条件必须氨基酸。在肠屏障受 损、细菌内毒素易位时，补充 GLN可减轻肠膜萎缩，修复肠屏障，降低肠壁通透性，并 能促进淋巴细胞、单核巨噬细胞增殖，增强免疫功能，因而可减少肠道细菌内毒素易位，降低感 染和多器官功能损伤的风险。GLN用量为每日1.52.0mg/kg加入至少5倍的氨基酸溶液中静脉滴注，速度不应超过0.1g氨基酸阳，至少连用6d。六、疗效评价及预后48h的重复腹腔穿刺检查对疗效评价具有重要价值，具备以下两条之一者为治愈：1 .腹水细菌培养由阳性转为阴性；2 .用药48h后，腹水中性粒细胞持续下降至原来的50 %以下，以后继续下降达0.25 X109/L ;腹痛及腹膜刺激征减轻到消失，体温恢复到正常。近年，由于及时、有效的抗生素治疗，SBP的治愈率有所提高。有报道，肝硬化腹水合并SBP的治愈率可达64.5虬 但患者的最终生存仍取决其肝功能状态。肝硬化或 重型肝炎易 并发SBP, SBP则通过内毒素细胞因子轴造成继发性肝损伤和其他组织器官损伤，使肝衰竭加 剧，形成恶性循环。患者的病死率和肝肾综合征、肝性脑病、脓毒症休克和低氧血症等肝衰竭并 发症有关。