保守疗法治疗膝关节半月板损伤的临床观察.doc

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1、保守疗法治疗膝关节半月板损伤的临床观察摘要 目的观察手法配合针刺及康复训练治疗半月板 损伤的临床疗效，总结保守疗法在半月板损伤中的治疗优势。 方法收集2012年1月2015年1月北京市鼓楼中医医院收 治的膝关节半月板损伤患者 100 例。所有患者均通过手法、 针刺及康复训练综合治疗，于治疗前、后采用积分法对症状 进行评分，分析疗效。结果手法配合针刺及康复训练治疗膝 关节半月板损伤，经 2 个疗程治疗后，总有效率为88%。结论应用手法配合针刺及康复训练的非药物治疗方法，对半月 板损伤起到了止痛、消肿、改善代谢、增加血液循环、改善 膝关节功能、促进半月板修复的作用，避免了手术的风险， 疗效明确。

2、针刺可通经活络， 调理气血， 并有双向调节作用， 可促进血液循环和新陈代谢。手法及康复训练可松解膝部肌 肉的痉挛、增加膝关节的血液循环，改善膝关节功能。关键词 保守疗法；手法；针刺；康复训练；半月板损 伤中图分类号 R274 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2016）03（c）-0104-05Abstract Objective To investigate curative effect oftreating meniscus injury of knee joint by massage in coordination with acupuncture and exercis

3、e therapy ， and summarize the merits of conservative treatment on meniscus injury of knee joint. Methods From January 2012 to January 2015， in Gulou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing， 100 patients with meniscus injury of knee joint treated with massage combined with acupuncture and

4、 exercise therapy were selected. The pre-therapy and post-treatment symptoms were evaluated by accumulating points. The curative effect of treatment was analyzed and the mechanism was discussed after that. Results After 2 sessions massage in coordination with acupuncture and exercise therapy ， the o

5、verall response rate was 88%. Conclusion The integrated conservative treatment combined massage with acupuncture and exercise therapy can avoid the risk of surgery ， relieve pain and swollen ， improve metabolism ， blood circulation ， and the function of knee joint ， these can accelerate the recovery

6、 process. Acupuncture can clear and activate the channels and collaterals ， harmonize Qi and blood ， regulate it bi-directionally ， stimulate blood circulation ， and enhance metabolism. Massage and exercise therapy can relieve muscle cramp of knee ， and improve blood circulation and the function of

7、knee joint.Key words Conservative treatment ； Massage；Acupuncture ； Exercise therapy； Meniscus injury of knee joint 膝关节半月板损伤是一种较为常见的膝部损伤。半月板是稳定膝关节的重要结构之一，具有承重、润滑关节、缓冲 震荡等功能。半月板损伤后往往会出现膝关节疼痛、功能受 限、肿胀、弹响、交锁等症状。北京市鼓楼中医医院(以下 简称“我院”)采用保守疗法手法配合针刺及康复训练进行 治疗，其优点是：无创伤，恢复速度快，可以在较短时间内 进行康复训练，可以快速改善患者症状，提高生活质量，

8、容 易被患者接受并采纳，现将一些治疗经验和体会总结报道如 下：1 资料与方法1.1 一般资料选择2012年1月2015年1月我院门诊收治的膝关节 半月板损伤患者100例，其中男52例，女48例，年龄18 53岁，平均( 35.5±0.1)岁；损伤半月板共 102个，其中左 膝 65 例，右膝 37例， 2例为左右膝均损伤，外侧半月板损 伤76例，内侧26例；病程10 h13年2个月，随访时间均 为 1 年以上；患者职业：运动员 46例，干部 25例，工人 10 例，农民 12例，学生 3例，其他 4例，运动员多见于篮球、 体操、足球、铁饼、排球等项目；受伤原因：急性外伤 76 例，慢

9、性劳损 24 例；损伤机制：外翻伸屈膝致伤 46 例，内 翻伸屈膝致伤 36例，姿势不当 18 例；并发症：创伤性滑膜 炎 20 例，退行性骨关节炎 18 例，内外侧副韧带和交叉韧带 撕裂 18例，滑膜皱襞综合征 12例，脂肪垫损伤 9 例，其他 23 例。所有病例均符合 外科学 1 第 7 版关于半月板损伤 的症状、体征的临床诊断标准。所有患者均行膝关节常规 X 线正、侧、轴位片、MRI检查，半月板损伤征阳性率为 100%。 所有患者均无其他严重的合并损伤；无股骨髁或胫骨平台骨 折；无交叉韧带断裂等，伤前无膝关节其他病史，如膝内外 翻畸形，膝关节结核，严重骨质疏松等 2。 1.2 治疗方 法

10、1.2.1 固定方法 急性期可用夹板或石膏固定膝关节于休息位，并鼓励患 者同时进行下肢肌肉的主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩。固定 46周。去除固定后，可指导进行膝关节的伸屈活动和步行 锻炼。半月板边缘型损伤的大部分可以自愈。1.2.2 手法治疗 患者仰卧位，下肢伸直放松，术者站在患者患侧。先在 髌骨周围往返推揉十几遍，再在损伤的内侧或外侧关节间隙 寻找压痛点和酸胀点，抓住重点，持续用揉法、滚法、拇指 推法施治， 使局部有温热感， 再在股四头肌用滚法、 按揉法、 拿捏法， 手法宜深沉而缓和， 往返 3 遍。以近端取穴位为主， 取双膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、曲泉、 阳关等穴， 点穴治疗

11、。 再用擦法施治于髌骨周围与关节间隙， 以温热感为度。以轻巧柔和的手法旋转小腿，患者屈膝屈髋 90°，术者一手握患腿踝部， 另一手掌托患腿 ?N 窝处，拇指、 中指分别置于内外关节间隙， 旋转小腿，托?N窝上提，拇指 中指配合捏挤关节间隙，旋转的次数可随治疗次数与患者耐 受程度而增加，然后尽量使患腿屈膝屈髋，再伸直下肢，反 复 3 次，随后用轻柔的手法揉膝关节周围数遍，以解除手法 后之不适 3 。然后患者俯卧位，下肢伸直放松，术者站于患 者患侧。 先在患膝 ?N 窝及两侧用掌根滚法， 手法宜深沉而缓 和，以局部有温热感为度， 随后捏拿股二头肌、 腓肠肌数遍， 重点弹拨足太阳膀胱经及

12、?N 窝处。取足太阳膀胱经，承扶、 殷门、委中、委阳、承山、昆仑等穴点穴，随后擦 ?N 窝处及 两侧，以温热感为度 4 。有膝关节交锁患者，属患者正坐床 边，第 1 助手用双手固定其大腿下端，第 2 助手一手握其足 踝部，另一手拿住伤肢前足部，两助手缓缓用力相对拔伸， 医者半蹲在伤肢外侧，一手轻轻握住伤肢小腿下端，另一手 握空拳，拳眼在上，嘱第 2 助手轻轻向内、外侧旋转小腿， 当足尖向上时，医者握拳之手的拳眼迅速向上， 击打?N窝部， 并同时撤除第 1 助手，拿小腿之手与第 2 助手配合用力，将 伤膝屈曲， 使膝关节极度屈曲， 然后再将伤腿拉直， 用捋顺、 揉、捻法按摩、舒筋。每次 20 m

13、in，隔日1次，10次为1个 疗程 5。1.2.3 针刺治疗针刺可以促进已撕裂的半月板修复，无论对急性期损伤 还是慢性损伤，针灸均有止痛、消肿、改善代谢、促进血液 循环作用 6 。主穴：内、外膝眼、阳陵泉、曲泉，配穴：悬 钟、侠溪、阴陵泉、血海、梁丘、足三里等。每次选 4 个主 穴，24个配穴。每次20 min，隔日1次，10次为1个疗 程7。1.2.4 康复功能训练 功能训练分两个阶段，前阶段以加强患侧股四头肌内侧 头肌力为主，从而改善髌股关节接触面外侧倾斜，降低外侧 接触应力 8；后阶段目的是提高股四头肌与 ?N 绳肌的肌力， 增加膝关节稳定性，全面增强其他肌群力量。患侧股四头肌 等长收缩

14、训练方法有：下肢伸直用力收缩股四头肌、靠墙静 蹲等 9 。患侧大腿其他肌群训练方法有： 大腿内收肌群训练、 大腿外展肌群训练、髋关节屈伸训练、膝关节屈伸肌群运动 训练。每次20 min，隔日1次，10次为1个疗程10。1.3 临床观察指标将符合标准的患者纳入观察组，为所有患者建立病历， 记录其个人基本信息、症状、体征、影像学检查、化验结果 及治疗方案。治疗 2 个疗程后，分别复检患者症状、体征、 影像学检查的变化情况。详细观察并纪录治疗前后的临床变 化11 。 2012 年完成规范化病例观察 30 例， 2013 年完成规 范化病例观察 38例， 201 4年完成规范化病例观察 32 例，并

15、对结果分析，确定疗效。1.4 临床疗效评定标准 根据国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准12 。优：膝关节局部肿胀，疼痛完全消失，功能活动正常，参加日常 工作无复发；良：膝关节局部肿胀，疼痛消失，功能正常， 但遇风寒时疼痛； 可：膝关节屈伸有轻度障碍， 屈伸有疼痛； 差：治疗前后无改变。2 结果2.1 总体疗效100 例患者经 2 个疗程治疗后，分析比较疗效。优： 23 例，良： 29 例，可： 36 例，差： 12 例，总有效率 88%。治 疗结果： 100 例膝关节半月板损伤患者，采用手法配合针刺 及康复训练的方法治疗，患者治疗前及治疗 2 个疗程后，效 果满意。2.2 典型病例2.2.1

16、 病例一患者，女， 49 岁。首诊时间： 2012年 2月 26日；末次 时间： 2012年 4月 10日。主诉：右膝关节疼痛肿胀伴活动 受限 2 年，加重半年。现病史：患者喜爱从事体育运动，非 运动员。两年前运动量增加，每日晨起跑步3 km 左右，并经常参加扭秧歌。后来无明显诱因出现膝关节疼痛，且活动 后膝关节疼痛肿胀。给予维骨力和抗炎药物治疗，休息后症状可缓解。半年前出现膝关节疼痛加重，上楼时明显，休息 及药物治疗后不好转，右膝关节屈曲度较键侧膝关节减少 15°。 2011年 12月就诊于当地医院，给予膝关节封闭，休 息后症状缓解。 1 周后疼痛再次出现并有加重趋势，在当地 医院

17、进行针灸治疗后症状未见缓解。近日卧床休息，不能下 地行走，疼痛难忍，膝关节活动明显受限。为进一步治疗， 来我院就诊。 既往史： 间歇性早搏 1 年，口服丹参滴丸治疗， 效果尚可；曾测血压高压为 150 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）， 未经治疗；否认其他病史、过敏史及手术外伤史。查体：右 膝关节活动度： ROM 0°？圮 50°。右髌骨活动度减小，压 髌、磨髌、扣髌、髌缘指压痛均（ +），单足半蹲痛、伸膝抗 阻均（ +），内侧关节隙凸、压痛、挤压痛、摇摆、麦氏征均 （+），伸直及屈曲痛 （+），右股四头肌萎缩 （+），过伸痛（ +）， 余（-）。左膝关节活动

18、度： ROM 5°？圮 120°。左髌骨活动 度差，压髌、磨髌、单足半蹲痛、伸膝抗阻均（+），内侧关节隙凸、压痛、挤压痛、K.S征、摇摆均（+）,麦氏征（-）,伸直及屈曲痛（ +），左股四头肌萎缩（ -），过伸痛（ +），余 （ - ） 。辅助检查：风湿三项：正常。血沉：27 mm/h 。双膝关节 X 线示：双侧膝关节骨质增生， 双侧膝关节退行性改变。 双膝关节 MRI 示：双侧膝关节积液，右侧膝关节积液较多， 左右侧膝关节前后十字韧带形态可，内、外侧副韧带走行、 形态可。内侧半月板前角损伤。诊断：右膝关节内侧半月板损伤；双膝关节骨性关节炎。治疗方法：2.2.1.1 手法治

19、疗患者仰卧位， 下肢伸直放松， 术者站在 患者患侧。先在髌周往返推揉 3 遍，再在损伤的内侧关节间 隙寻找压痛点和酸胀点，持续用揉法、滚法、拇指推法施治 3 遍，使局部有温热感，再在股四头肌上用滚法、按揉法、 拿捏法，往返 3 遍。取穴位双膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、 阳陵泉、足三里、曲泉等穴，点穴治疗。再用擦法施治于髌 骨周围与关节间隙，以有温热感为度。患者屈膝屈髋90°，术者一手握患腿踝部， 另一手掌托患腿 ?N 窝处， 拇指、 中指 分别置于内外关节间隙，旋转小腿，托?N窝上提，拇指中指配合捏挤关节间隙， 然后尽量使患腿屈膝屈髋， 再伸直下肢， 反复三次。然后患者俯卧位，下肢伸直

20、放松，术者站于患者 患侧。 先在患膝 ?N 窝及两侧用掌根推揉， 以局部有温热感为 度，随后捏拿股二头肌、腓肠肌三遍。取足太阳膀胱经，承 扶、殷门、委中、委阳、承山、昆仑等穴点穴，随后擦 ?N 窝 及关节两侧，以透热为度。每次20 min，隔日1次，10次为1 个疗程。2.2.1.2 针刺治疗取穴：内、外膝眼、阳陵泉、曲泉、悬 钟、阴陵泉、血海、梁丘、足三里。进行针刺治疗，每次 20 min，隔日1次，10次为1个疗程。2.2.1.3 功能锻炼第 1 个疗程以加强右侧股四头肌内侧 头肌力功能锻炼。 第 2 个疗程是提高股四头肌与 ?N 绳肌的肌力，全面增强其他肌群力量。训练方法有：下肢伸直用力

21、收 缩股四头肌、靠墙静蹲、卧床空蹬车等。每次20 min，隔日1 次， 10 次为 1 个疗程。2.2.1.4 治疗结果经第 1 个疗程治疗后， 患者右膝关节肿 胀明显减退，疼痛减轻，可下地行走，膝关节活动度有轻度 改善。膝关节活动度： ROM 0°？圮 80°。经第 2 个疗程治 疗后，患者右膝关节肿胀消失，无明显疼痛，行走自如，可 参加一些体育锻炼，膝关节活动度： ROM 0°？圮 120°。 疗效满意。2.2.2 病例二患者，女， 19 岁。首诊时间： 2013年 5月 11日；末次 时间： 2013 年 8月 6日。主诉：右膝关节外伤疼痛，活动受

22、 限 6 周。现病史：既往体健，运动员。6 周前，在地区举行的对抗赛跆拳道比赛中，左腿踢空，右膝部支撑时屈曲外翻 着地受伤，当时即感疼痛，不能站立，被迫停止比赛。伤后 右膝关节肿胀明显，疼痛，活动受限。去往附近医院就诊， 拍右膝关节 MRI 片示： 右膝关节外侧半月板损伤？右膝关节 外侧副韧带损伤。右膝关节积液。为进一步治疗，患者来到 我院。予以石膏后托固定制动，口服活血化瘀、止痛药物治 疗。伤后 5 周拆除石膏外固定， 现为拆除石膏外固定后 1周。 右膝关节肿胀明显减轻，行走时膝关节仍有疼痛，不能长久 站立，功能受限。右膝关节活动度： ROM 0°？圮 70°。既 往史：

23、平素身体健康，否认有肝炎、结核等传染病史，无高 血压、冠心病等病史。否认有药物及食物过敏史。查体：右 膝轻度肿胀，右膝关节活动度：主动 ROM 0°？圮 70°。被 动活动此范围外疼痛，无畸形。浮髌（ +），压髌（ -），磨髌 （ -），髌缘指压痛外上（±） ，髌骨活动度可。内侧关节间隙 压痛不明显， 内侧半月板挤压痛 （-），外侧关节间隙压痛 （+）， 外侧半月板挤压痛 （ +），摇摆试验 （±）。胫骨结节无塌陷。 抽屉试验（ -），垂腿位抽屉试验（ -），拉赫曼试验（ -），无抵 抗，内外侧副韧带张力可， 内外翻开口感均 （ -）。辅助检查： 生化、

24、 B 超各项检查未见异常。右膝关节 X 线示：右膝关节 骨质未见异常。 右膝关节 MRI 示：右膝关节外侧半月板损伤？ 右膝关节外侧副韧带损伤。右膝关节积液。诊断：右膝关节 外侧半月板损伤？右膝关节外侧副韧带损伤；右膝关节积液。治疗方法：2.2.2.1 固定方法予以石膏后托固定膝关节于休息位， 并 嘱咐患者进行股四头肌肌肉的主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩。 石膏固定 5 周，拆除石膏外固定后，指导患者进行膝关节的 伸屈活动和步行锻炼。2.2.2.2 手法治疗患者仰卧位， 下肢伸直放松， 术者站在 患者患侧。先在髌骨周围往返推揉 3 遍，再在损伤的外侧关 节间隙寻找压痛点和酸胀点，持续用揉法、滚法、

25、拇指推法 施治 3 遍，使局部有温热感，再在股四头肌上用滚法、按揉 法、拿捏法，往返 3 遍。取双膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、 阳陵泉、足三里、曲泉、鹤顶穴，点穴治疗。再用擦法在髌 骨周围与膝关节内外侧治疗，以有温热感为度。尽量使患者 屈膝屈髋 90°，术者一手握患腿踝部，另一手掌托患腿 ?N 窝处，拇指、中指分别置于内外关节间隙，旋转小腿，托 ?N 窝上提，拇指中指配合捏挤关节间隙，然后尽量使患肢屈膝 屈髋，再伸直下肢，反复 3 次。然后患者俯卧位，下肢伸直 放松，术者站于患者患侧。 先在患膝 ?N 窝及两侧用掌根推揉， 以局部有温热感为度，随后捏拿股二头肌、腓肠肌 3 遍。取 足太

26、阳膀胱经，承扶、殷门、委中、委阳、承山、昆仑等穴 点穴，随后擦 ?N 窝处及两侧， 以有温热感为度。 在膝关节周 围用拍打的方法放松肌肉。 每次 20 min ，隔日 1 次，10 次为 1 个疗程。2.2.2.3 针刺治疗针刺内、 外膝眼、鹤顶、阳陵泉、曲泉、 悬钟、阴陵泉、血海、梁丘、足三里。每次20 min ，隔日 1次， 10 次为 1 个疗程。2.2.2.4 功能锻炼前阶段以加强患侧肢体股四头肌肌力 锻炼为主， 后阶段以提高股四头肌与 ?N 绳肌的肌力为主。 患 侧等长收缩训练方法有，下肢伸直用力收缩股四头肌、靠墙 静蹲、卧床空蹬车等。每次 20 min ，隔日 1次，10 次为 1

27、个 疗程。2.2.2.5 治疗结果经第 1 个疗程治疗后， 患者右膝关节肿 胀基本消失，疼痛明显减轻，可下地行走，膝关节活动度有 明显改善。膝关节活动度： ROM 0°？圮 110°。经第 2 个 疗程治疗后，患者右膝关节肿胀消失，无明显疼痛，行走自 如，右膝关节活动度： ROM -3°？圮 120°。疗效满意。3 讨论 中医认为膝关节半月板损伤多由于外伤所致，属中医 “膝痹症”“伤筋”“膝痛”等范畴。因外伤后络脉随之受伤， 致使气滞血瘀，经络不通。故早期可出现局部肿胀、疼痛、 活动障碍。 数周后患肢肿胀消退， 但因气血凝滞， 血不荣筋， 筋骨失养，故患

28、侧肢体易出现筋肉痉挛萎缩，膝关节不稳， 疲软乏力。 保守疗法是在辨证施治的基础上， 贯彻内外兼治， 局部与整体兼顾，遵循个体化、渐进性、全面性的原则。 半月板损伤多由外伤、关节退变、炎症及慢性劳损引起，常 见有半月状撕裂、半月板分层破裂及半月板嵌顿等。国外文 献报道半月板损伤以内侧居多 13 ，而国内文献报道则以外 侧多见。半月板损伤后，可出现不同程度的变性、边缘及周 围组织增生、肥厚、水肿等，膝关节失去稳定性及正常的活 动功能，出现一系列临床症状和体征。半月板的结构与功能 特点使其成为膝关节内最易损伤的组织之一 14 。引起半月 板损伤的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力两种。半月板 损伤可通

29、过旋转挤压试验及研磨试验进行诊断 15 。影像学 检查中， X 线平片对半月板损伤诊断意义不大，但有鉴别诊 断意义，可以排除骨折、骨关节退行性变、关节内游离体等 其他病变 16 。半月板对维持膝关节的稳定性有肯定的作用。 边缘撕裂的半月板可以愈合，应先行保守治疗。严重破裂的 半月板将会干扰膝关节的稳定和正常运动，导致膝关节软骨 的损伤和反复的关节积液，要考虑其他治疗方法 17 。因此 寻求一种简便易行，无毒副作用的治疗方法具有很大的临床 价值 18 。保守疗法治疗膝关节半月板损伤已成为目前治疗 的方法之一 19 。综上所述，通过观察应用手法配合针刺及康复训练的治 疗方法， 对膝关节半月板损伤起

30、到了止痛、 消肿、改善代谢、 增加血液循环、改善膝关节功能、促进半月板修复的作用， 避免了手术的风险，疗效明确。总结保守疗法在膝关节半月 板损伤的适用范围及治疗优势，效果满意 20-22 。该保守疗 法效果好，风险低，成本少，具有良好的推广前景。对促进 传统非药物疗法的发展，有积极的推动作用。参考文献 1 吴在德，吴肇汉 .外科学 M. 北京：人民卫生出版社， 2008：786.2 赵宝力 .膝关节半月板损伤应用 MRI 诊断的价值研究J.河北医药，2014 , 36 (5): 680-682.3 王映松 .综合治疗膝关节中重度骨性关节炎(附 41例分析)J.淮海医药，2009 , 27 (5

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