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1、肥城市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂 行办法肥政发(2002) 39号2002年12月14日各乡镇人民政府、新城办事处，市政府各部门，市直各企事业单位，市属以 上驻肥各单位：肥城市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法已经市政府同意， 现印发给你们，望认真遵照执行。二。二年十二月十四日肥城市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法第一章总则笫一条为加强市直机关事业单位职工基本医疗保险作的管理，保障职工基 本医疗需要，根据国务院社会保险费征缴暂行条例和肥城市城镇职工基本 医疗保险暂行规定(肥政发(2001) 40号)，制定本办法。第二条本办法适用于市直机关、全额事业单位及其职工和退休人员。
2、具备条 件的其它事业单位，泰安市以上驻肥企事业单位，市属国有、集体企业以及其他 经济组织(以下统称用人单位)，经批准纳入实施时执行本办法。第三条市劳动保障行政部门负责本办法的组织实施和监督检查工作。市劳动 保障行政部门所属的医疗保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付工 作。市卫生、财政、物价、审计、工商、药品监督等有关部门，应当按照各自的职责 协同市劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。笫二章基本医疗保险基金的筹集第四条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为 本单位在职职工工资总额的7%；职工个人缴费率为本人工资收入的2%,由所 在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费
3、。用人单位在办理社会保险登记、申报时，必须如实登记、申报有关参加基本 医疗保险的情况，做到缴费基数等数据与其他各项保险数据相一致。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。第五条用人单位应于每季度第一个月5日前向市医疗保险经办机构办理缴 费申报，在市医疗保险经办机构核准后的3个工作日内，按约定缴费方式缴纳基 本医疗保险费。用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，应暂停其职工和退休人员享 受基本医疗保险待遇。笫六条用人单位缴纳的基本医疗保险费，市直机关和主要由财政供给经费的 事业单位及社会团体，从社会保险费中列支；其他事业单位从事业支出费中列支; 企业及其他经济组织从劳动保险费和应
4、付福利费中列支。第七条用人单位按社会保险费征缴暂行条例规定，在办理注销社会保险 登记前，应当结清应缴纳的医疗保险费及利息。用人单位合并、分立、转让、租赁、承包经营时，变更登记后的法人代表或 负责人必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其医疗保险费和利 息。笫八条提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持和发展医疗保险事 业。第三章基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用第九条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户金两部分构成。个人帐户包 括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和单位缴纳的基本医疗保险费的一部 分及个人帐户过渡性补助，按照下列规定比例记入个人帐户：（一）职工年龄不满45周
5、岁的，按本人工资收入的35%记入。满45周岁及其以上的职工，按4%记入；退休人员的个人帐户按本人养老金的5%记入。本人养老金低于当地社会平均工资的，按当地社会平均工资为记入基数。（二）为保证职工医疗新、老制度平稳过渡，对职工（含退休人员）个人帐户实 行三年过渡性补助。单位每年筹集资金为在职职工缴纳一个月的基本工资（公务 员为前四项，事业人员为前两项）、退休人员按一个月退休费的80%记入基本医 疗保险个人帐户。用人单位缴费划入个人帐户后，其余部分划入统筹基金。第十条个人帐户用于支付本人的门诊医疗费和统筹基金支付范围内应由个 人负担的医疗费用，就医时由个人全额结算。统筹基金和个人帐户分别核算，不得
6、互相挤占。第十一条统筹基金主要用于支付职工、退休人员住院医疗费用和部分适合门 诊治疗的特殊病种（严重糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿病、慢性病毒 性肝炎或恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析及组织器官移植抗排异治疗、脑出血、 脑梗塞）大额医疗费。第十二条设立统筹基金起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元；在一个医疗 年度内，第二次住院的起付标准减半执行，第三次起不再设起付标准。统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为30000元。超过最高支付限额 以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决。大额医疗救助金的具体办法 由市劳动保障行政部门会同财政、
7、卫生等有关部门另行制定。统筹基金个人起付标准和年度最高支付限额，由市政府根据年度职工工资收 入的变化适时调整。第十三条参保人员住院起付标准内的医疗费由个人支付；其后发生的超过起 付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，采取分档计算、累计支付、分别负 担的办法进行结算。其各自负担比例如下：（一）在职职工1、10000元（含10000元）以下的部分，统筹基金支付80%,个人负担20%。2、10000元至20000元（含20000元）的部分，统筹基金支付85%,个人负担 15%o3、20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付90%,个人负担10%。（二）退休人员1、10000元（含10000
8、元）以下的部分，统筹基金支付85%,个人负担15%。2、10000元以上至20000元（含20000元）的部分，统筹基金支付90%,个人 负担10%o3、20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付95%,个人负担5%。笫十四条特殊医疗费用属于统筹基金支付的，先由参保人员按规定的比例自 付后，再按基本医疗保险给付标准支付。特殊医疗项目由市劳动保障行政部门公 布。第十五条参保人员患病需异地转诊、转院治疗的，应由指定的医疗机构提出 申请，经市医疗保险经办机构批准。未经批准转诊、转院治疗，或未按规定提供 有效报销凭据等有关证明材料的，市医疗保险经办机构不予报销。需要异地转诊、转院的急病患者，凭
9、定点医疗机构的转诊证明在3日内补办 批准手续。出差、探亲异地住院的，山单位到医疗保险经办机构办理批准手续。笫十六条参保人员基本医疗保险费用结算管理办法，山市劳动保障行政部门 会同财政、卫生等有关部门按照国家有关规定另行规定。第四章基本医疗保险基金的管理与监督第十七条基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用, 任何单位和个人都不得挤占或挪用。依照国家有关规定，用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费不得减免, 不得用于经办机构的事业经费，不计征各种税费。市劳动保障行政部门要完善征 缴办法，保证基本医疗保险基金及时、足额征缴到位。笫十八条医疗保险经办机构要根据国家规定，建立健全预算
10、制度、财会制度 和内部审计制度。第十九条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款 利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息：存入 社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低 于该档次利率水平。第二十条个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承；职工跨 统筹地区流动时，个人帐户金随之转移。笫二十一条用人单位应于每医疗年度末，向本单位职工和退休人员公布本单 位该年度基本医疗保险费缴纳情况，接受其监督。笫二十二条基本医疗保险基金的管理和使用，接受市财政、审计、劳动保障 等行政部门的监督检查。市政府设立由政府有关部门的负责同
11、志和用人单位代 表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基 金超支预警报告制度，定期对基本医疗保险基金的收支情况、定点医疗机构和定 点药店的工作情况进行检查监督。第五章有关人员的医疗待遇第二十三条离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）、老红军、二等乙级 以上革命伤残军人的医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难 的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法按照省有关部门规定执行。第二十四条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗 补助。其医疗补助费主要用于超封顶线以上部分的医疗补助、在基本医疗保险支 付范围内个人自付 超过一定数额的医疗补助
12、以及按规定享受医疗照顾人员 的医疗补助等。笫二十五条有条件的企业和自收自支的事业单位应当建立补充医疗保险。补 充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列 支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险不实行社会统筹，由 用人单位管理，主要用于基本医疗保险统筹基金支付范围以外，个人帐户支付不 足部分的医疗费补助。具体支付办法经职工代表大会研究通过后实施。对困难企业可先从建立统筹基金起步，建立职工的大病医疗，具体办法另行 制定。第二十六条职工因工（公）伤或患职业病、生育发生的医疗费，按工（公）伤、 生育保险规定执行。职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。第六章
13、医疗服务管理笫二十七条市劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定本 市的基本医疗服务范围、标准及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设 施支付标准等相应的管理办法。第二十八条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行 政部门会同有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。医疗保险经 办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则, 确定定点医疗机构和定点药店，并签订协议，明确双方权利和义务。职工可到用 人单位选择的23家定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。笫二十九条积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目
14、 纳入基本医疗保险范围。第三十条定点医疗机构和定点药店要加强内部管理，规范行医、用药行为， 保证医疗服务和药品质量；要配备专职人员，积极配合医疗保卫险经办机构做好 基本医疗费用审核和结算等工作。同时要加强业务技术培训和职业道德教育，提 高医疗服务人员的素质和服务质量，为广大人民群众创造一个良好的医疗服务环 境。第七章法律责任第三十一条基本医疗保险实施范围内的用人单位未按照规定办理医疗保险 登记、未参加基本医疗保险或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费的，由市劳 动保障行政部门责令限期改正，并依照国务院社会保险费征缴暂行条例给予 处罚。第三十二条用人单位和职工个人违反本规定，虚报、冒领医疗费的，医
15、疗保 险经办机构应追回全部虚报冒领金额，并由市劳动保障行政部门按规定予以处 理。第三十三条定点医疗机构医务人员和定点药店的工作人员，违反规定协助他 人弄虚作假、虚报冒领医疗费或擅自提高收费价格、任意扩大检查项目等造成不 合理医疗费支出的，由其主管部门或单位对直接责任人员给予行政处分；情节严 重的，由市劳动保障行政主管部门会同有关部门取消其定点医疗机构或定点药店 资格；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。第三十四条医疗保险经办机构少付、漏付职工医疗费的，劳动保障行政主管 部门应责令其纠正；工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或因渎职造成基本 医疗保险基金损失的，由其主管部门给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关 依法追究其刑事责任。第三十五条当事人对行政处罚等具体行政行为不服的，可依法申请行政复议 或向人民法院提起诉讼。笫八章附则第三十六条本办法实施前发生的医疗费用由原单位按原渠道解决。笫三十七条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第三十八条本办法自发布之日起施行。