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xxx劳动能力鉴定委员会：伤（患）者： 性别：年龄：身份证号码： 受伤时间：受伤部位：工伤认定书编号：个人社保号：所在单位：现申请做：鉴定。申请人签名：（或单位盖章） 年 月曰申请须知： 1申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；口 2、工伤认定书原件及复印件一份；口 3申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；口 4与工伤有关所有原始病历资料；口 5复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份； 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信；第一次工伤鉴定结论；与工伤有 关的所有病历资料；口7因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终 止）劳动合同证明；口