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1、1. 您的姓名：2. 性别男（ ） 女（ ）3. 年龄：4. 职业：5. 您的身边有无吸毒者？ 有（ ） 无（ ）6. 如果您的身边有吸毒者，您觉得对您会不会有生活上的影响？会（） 不会（ ）7. 您会不会尝试说服他（她）戒毒？会（ ） 不会（ ）8. 您在平时会不会关注有关禁毒的网站或信息？会（） 不会（ ）9. 有没有参加过禁毒的活动？有（ ） 无（ ）10. 对于吸毒者，您会不会用异样的眼光看待他们？会（） 不会（ ）11. 您了解毒品的危害吗？ 了解（ ） 不清楚（ ）12. 如果遇到贩毒者，您会怎么办？当做没看到（） 报警（ ）13. 如果给您一次接触戒毒者的机会，您会与他们交流吗？
2、会（） 不会（ ）14. 毒品离我们远吗？远（ ） 近（ ）15. 您觉得吸烟和吸毒在某种意义上是否有相似之处？有（） 无（ ）16. 毒品的危害大吗？大（ ） 可大可小（ ）17. 如果您的上级要求需要您对戒毒所做一次调查，您会实地调查吗？是（）否（ ）18. 禁毒运动只是一种形式吗？是（ ） 否（ ）19. 政府是否该在毒品方面加强管制力度？是（） 否（ ）20. 您了解多少毒品？仅仅几种（ ） 很多（ ）21. 您会让您的家人去了解一些禁毒宣传的消息吗？会（） 不会（ ）22. 如果沾染了毒品，有必要戒毒吗？有（） 无（ ）23. 您觉得吸毒者是怎么走上这条路的？无意（） 故意（ ）24
3、. 哪类人群更易沾染毒品？无防范心的（） 交友不良（ ）25. 怎样使我们远离毒品？多参与宣传（ ） 不轻易相信陌生人（ ）26. 您会不会觉得自己即使吸入了少量毒品，也能够自制？会（） 不会（ ）27. 禁毒日有没有必要？有（ ） 无（ ）28. 不了解毒品会更易被骗吸毒？是（ ） 否（ ）29. 相不相信吸毒者能够成功戒毒？相信（） 不相信（ ）30. 您知不知道吸毒者会有何症状？知道（ ） 不清楚（ ）31. 如果自己出现了吸毒者的症状，会不会去医院查证？会（） 不会（ ）32. 亲人中有没有对毒品知识有所了解的？有（ ） 无（ ）33. 会不会觉得关于毒品的消息令人感到乏味或是无关紧要
4、？会（） 不会（ ）34. 禁毒是当今的重要话题？是（ ） 否（ ）35. 不长期宣传毒品的危害人们也能不受毒品侵害？是（） 否（ ）36. 你能识别出毒品吗？能（ ） 不能（ ）37. 毒品对人们只是身体的折磨吗？是（ ） 不是（ ）38. 只是精神上的折磨？是（ ） 不是（ ）39. 毒品对人类百害而无一用？是（ ） 否（ ）40. 戒毒比吸毒更痛苦？是（ ） 否（ ）41. 亲人中有因吸毒而离开的吗？有（ ） 无（ ）42. 如果让你去戒毒所工作，你愿意吗？愿意（ ） 不愿意（ ）43. 戒毒所可怕吗？可怕（ ） 不可怕（ ）44. 戒毒所里的人可怕吗？可怕（ ） 不可怕（ ）45. 让你进入戒毒所可怕吗？可怕（ ） 不可怕（ ）（ ） 不会（ ）否（ ） 否（ ）感谢您的参与46. 大人比小孩更容易被诱惑吸毒？是（ ） 否（ ）47. 会不会有人自发发起禁毒活动与宣传？48. 毒品是个经常被提起的话题？是（ ）49. 毒品这个话题还会被关注很久？是（50. 对此问卷的评价（）