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1、船员注册申请表（样本）申请时间：XXXX年 XX月XX日 申请形式：船员注册/污损换发/丢失补办 NO：（网上申报号）姓 名张 三汉语拼音Zhang san性别男近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX出生日期19850223国籍中国出生地点山东文化程度中专申请单位个人单位电话XXXXXXXXX住 所山东省*市*县*镇*村*号联 系 人张三联系电话XXXXXXXXX初次注册日期注册类别内河 国内海船 国际海船注册形式初次注册 注册变更 注销注册服务簿签发形式注册签发 正常换发 损坏换发 遗失补办原服务簿印刷号船员信息变更情况住所 联系人 联系电话旧版服务
2、簿号码服 务 资 历船 名职 务船舶或主机种类航区总吨和主机功率上船任职日期解职离船日期船舶所有人培 训 考 试 情 况海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号XXXXXX签发机关*海事局签发日期XXXX年XX月内河基本安全培训合格证印刷号签发机关签发日期船员专业外语考试合格证明编号签发机关签发日期附送材料：1、有效身份证件及其复印件 £2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件 4、海员体格检查表或内河船舶船员体检证明 5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等） 6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及其复印件 £7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件 £声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。申请人（个人）：张三 （签名） 单位经办人： 李四 （盖章） XXXX 年XX月XX日