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1、近几年我国中、小城镇建设的快速发展， 带动了房地产业的壮大， 同时也加速了中、 小城镇住宅商品化和产权多元化格局的形成， 促进 并带动了我国中小城镇住宅物业管理的迅猛发展，成为我国社区建 设、城市管理和国民经济发展不可或缺的重要组成部分。住宅小区推行实施物业管理，不仅能延长住宅物业的使用寿命， 使其保值增值， 而且在改变城市面貌、 推进城市化进程中也起到了重 要的作用。但是由于对物业管理的认识、 市场经济发育程度、 地区经济发展 水平和居民收入水平等因素的影响， 同直辖市、省城等大中城市相比， 我国中小城镇住宅物业管理覆盖率、 收费标准、 管理水平等方面普遍 偏低。从而严重制约了我国中小城镇物
2、业管理向规范化、 社会化、 专业 化、市场化的方向发展。1 我国中小城镇住宅物业管理的现状与存在的问题从 1981 年我 国第一家物业管理公司在深圳成立至今三十多年以来， 与城市居民生 活息息相关的住宅小区物业管理，在提高人们的生活和工作环境质 量、推进城市化进程、构建和谐社会中都起到了积极的作用。目前我国中小城镇除老旧住宅小区、 职工宿舍区外， 新建的住宅 小区，基本上都引进和推广了物业管理。随着城市规模的不断扩大和城市基础设施的不断健全完善， 城市 建设、维护和管理等工作面临的困难和问题越来越突出， 尤其是以维 护城市居民生产生活秩序和合法权益为主要内容的物业管理工作就显得越来越紧迫。在我
3、国中、小城镇的企业员工宿舍、老旧住宅小区基本上不具备实施或没有实施物业管理，有少部分小区处于业主自收费自管理状 态，这类住宅小区物管用房等公建与配套设施不全、建筑物老化、设 施设备损坏严重，而且小区内没有机动车辆固定停放车位， 车辆随意 停放在交通道路上，消防安全隐患严重，加上没有专人管理，小区居 民财产经常失窃。对这类住宅小区进行彻底改造并实施物业管理需要很大的一笔 费用，而这类小区基本上没有缴纳公共维修基金，或超过了保修期， 因此老旧小区的改造与推行实施物业管理， 是我国目前中小城镇建设 与发展急待解决的一大难题。在我国中、小城镇负责住宅物业管理的服务企业， 除了管理规模 大、资质等级高的
4、物业企业以及新建住宅小区处于前期托管的物业企 业，能保本经营略微盈利维持生存外，有半数以上的物业服务企业， 在物价上涨，管理成本增加的今天，除了少数与建设单位仍未断奶的 房产公司下属物业企业外，都到了难以维持生存的边渊。而我国中小城镇的居民整体物业管理意识都低于大、中城市，主动缴费意识淡薄，物业管理费用的收缴率偏低，加上物业管理费用初 始定价较低，而要调高收费单价必须得到业主、业委会的同意认可， 这就给以物业管理费作为企业主要经济来源维持生存的物业企业雪 上加霜。近几年在我国中小城镇住宅物业小区，因管理成本上涨无法维持生存，撤出小区的物业企业数量逐年上升，这是造成我国中、小城镇 住宅物业管理水
5、平始终得不到提高的一大主要原因。在我国中、 小城镇住宅物业管理行业中， 一级资质的物业企业只 占总物业企业的少部分， 而且这些一级企业中有半数以上是非本地企 业， 70 以上的都是三级物业企业，不但整体管理水平偏低，而且员 工的整体文化层次、 业务技能也偏低， 这就是制约我国中小城镇住宅 物业整体管理水平提升一大重要原因。一方面有限的物业管理费用收入， 无法满足物价上涨、 管理成本 增加的需要，而另一方面工资不涨无法引进、留住人才，这一难以彻 底解决的矛盾， 是摆在我国中、 小城镇住宅物业管理企业面前急待尽 快解决的一大难题。2导致我国中、小城镇住宅物业管理的现状与存在问题的原因导 致我国中、
6、小城镇住宅物业管理的现状与存在的问题最为主要的原因 是来自政府方面， 我国物业管理经过了三十多年， 行业的规范化管理 与整体管理水平的提升与发展却没有达到房地产行业近五年的水平。我国政府相关部门对物业管理重要性的认识、 重视程度不够， 作 为提升物业从业人员素质的注册物业管理师制度， 颁布多年却到前年 全国才正式统一组织考试， 至今却没有像建筑施工企业的建造师制度 一样强制推行，在我国中小城镇申报一个三级物业资质， 只要找对人， 有注册资金就能办到， 物业企业资质申报的有文凭、 有职业资格的人 才大部分是借用为申报资质所用， 加上政府主管部门对物业资质申报 把关不严、 重视不够， 因而导致了我
7、国中小城镇物业企业管理层人员文化素质、专业技能整体偏低，管理水平无法得到提升的被动局面。在我国中、 小城镇住宅物业小区的业主中， 相当一部分业主不但 缺乏对物业管理的消费意识， 而且法制意识淡薄， 一味强调权利而忽 视相应的义务， 加上社会关注程度不够， 行业协会还没有完全发挥其 应有的作用， 而新闻、 媒体对实施物业管理重要性方面没有给予正面 宣传、重视，这就导致业主物业费欠缴率持高不下，并成上升趋势。长期以来我国中小城镇物业企业不仅普遍存在着企业规模小 , 难 以发挥群体优势 , 而且绝大多数企业存在着经济效益差 ,亏损严重等 问题。加上许多从业人员都是半路出家， 整体素质偏低， 物业服务
8、质量 不尽如人意， 最终导致形成了业主投诉拒缴管理费、 物业企业无法维 持生存撤出小区的恶性循环。3应对策略地方政府职能主管部门要认真按照我国物业管理企业 资质申报的相关规定，严格控制物业企业资质的申报、核审，彻底杜 绝借证申报现象， 同时加强监督检查， 真正确保资质申报资料中有文 凭、有职称、有执业资格的人才，都在该企业正常上班，通过规范管 理，达到提升物业服务行业从业人员整体素质、 修养，提高管理水平， 促进物业服务行业健康发展的目的。政府部门要加大对物业管理行业支持、 帮助的力度， 把物业管理 的收缴与水电费用收缴捆绑在一起， 从而彻底解决物业费用收缴难的 难题。同时加大物业管理重要性的
9、宣传力度， 通过新闻、 媒体来号召全社会对物业服务行业的重视与支持。规范物业项目招投标管理， 彻底杜绝暗箱操作， 健全市场竞争机 制，引进优秀的物业企业通过接管本地项目， 带动并提升本地物业行 业整体素质。总之，要彻底改变我国中、小城镇住宅物业管理现状，不但需要 政府的重视、 扶持，而且还离不开全社会的关注和物业企业自身的努 力，同时更需要我们物业人的坚持、奋斗！本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺
10、炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发
11、生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。 简单地讲 ,是住院 48 小时以内及
12、住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院
13、48h内肺部病变扩大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2FiO2） 20 mg/dL ）® 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血 压需要液体复
14、苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR VAF HCAF处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克
15、、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾
16、功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的
17、存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典
18、型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎 占重症CAP病例的12%23%，仅次
19、于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见， 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状， 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 有
20、时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40% 的病人可发生进行性呼吸衰竭，约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重， 临床上有高热、 惊厥、 呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约 1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP
21、 PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗
22、原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24小时内采血标本 3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果
23、有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症 高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌， 这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml，真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。
24、标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。 在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的
25、痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。 革兰氏染色阴性和培养 阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点 是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素； 涂 片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。 痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用 缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检 测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。 快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。