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1、对症 （胆道感染、胆石病 ）找方手册胆道感染、胆石病 胆道感染、胆石病是胆道系统急、 慢性炎症与结石病变的总称， 包括急性胆囊炎、 慢性胆囊炎、 慢性结石性胆囊炎、急性胆管炎、慢性胆管炎、原发性胆管 结石症、急性梗阻性化脓胆管炎等，发病率一般占急腹症的 第二位，但在国内沿海与南方的一些省份中已上升为第一 位，成为外科的常见、多发、难治疾病。 胆道感染是指胆 道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互 为因果。感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有 80-90合并感染， 感染常见细菌为大肠杆菌、 绿脓杆菌、 厌 氧菌等。胆石病在静止期可无明显症状及体征，或仅有上腹 部不适、隐痛、
2、厌油腻饮食等症状；当胆道某一部位发生胆 石移动、梗阻或细菌感染时，可出现中右上腹绞痛、发热、 黄疸等症状，右上腹可出现压痛、肌卫、反跳痛或扪及肿大 胆囊之底部。重症感染可并发胆囊坏疽穿孔、胆道出血、肝 脓疡、中毒性休克等。 胆石病包括原发于胆囊及原发于胆 管系统的结石，二者在发病机理和临床过程中均有显著差 别。胆石虽是由胆汁中的成分构成，但其中的主要成分是与 病人的饮食习惯、地理环境、营养条件、胆道本身的病理改 变和身体的代谢活动等因素有密切关系。西方国家结石主要 发生于胆囊，但我国及东南亚、日本一带，原发于胆管系统的色素结石却很常见。 腹痛、寒战高热及黄疸是胆总管结 石梗阻、感染而致急性胆管
3、炎的典型三联症状，如出现神昏 谵语、血压下降等中毒性休克征象时，称为急性梗阻性化脓 性胆管炎 （重症胆管炎 ）。急性结石性胆囊炎主要表现为右上 腹剧烈绞痛，持续性伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，油 腻饮食常为胆绞痛诱发因素，体温常在38 C以上，右上腹有压痛、肌卫，有时可扪及肿大之胆囊。慢性胆囊炎主要表现 为上腹部饱胀、嗳气和厌食油腻等消化不良症状，类似“胃 痛”，有时可感到右肩胛下、右季肋处隐痛，右上腹部可能 有轻度压痛和不适，无典型的临床症状，病史可长达数年至 十余年，部份病人可曾有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。较大 的胆囊结石主要表现为右上腹闷胀不适，或呈慢性胆囊炎症 状；较小的胆囊结石可使
4、在油腻饮食或夜间平卧后结石移动 阻塞胆囊颈部引起胆绞痛及继发急性胆囊炎；结石如长期阻 塞胆囊颈管不发生感染，则形成胆囊积水；约有半数的胆管 结石病人，可因无症状而终身被忽略，称为隐性结石。肝内 胆囊结石症状常不典型，表现为经常反复发作的右上腹肝区 闷胀疼痛，畏寒发热，有时出现黄疸，肝区有叩击痛或可扪 及有触痛和肿大的肝脏。 西医治疗本病主要采用手术疗法。 当代临床实践已初步摸索出一套以中医为主的中西医结合 治疗方法，提高了治愈率，降低了手术率，并在控制炎症、 排出结石方面取得较好的疗效。 本病在中医学中属 “胁痛”、 “腹痛”、“黄疸”、“胆胀”、“癖黄”、“结胸发黄”等范畴。 一般急性期多载
5、于“结胸发黄” 、“黄疸”、“癖黄”等门类； 慢性期多见于“胁痛” 、“腹痛”等门类中。 本病的中医辨 证可依据胆石病的静止期与发作期分别进行辨证论治。胆结 石的静止期可分为气郁与肝阴不足二型辨证。胆石病发作期 临床辨证分型主要根据病邪热化程度来加以区分，一般可划 分为蕴热、湿热、热毒三个不同阶段 1.处方名称 胆宁汤 功 能主治 功能疏肝理气，通下利胆。主治气郁型慢性胆囊炎， 胆囊结石病， 慢性胆管炎， 胆总管结石， 肝胆管结石病。 处 方组成 虎杖 12 克、生大黄 6-9 克（后入）、青皮 6 克、陈皮 6 克、郁金 9克、茵陈 12 克，水煎服。 辨证加减 无 疗程 疗效 见后养肝宁胆
6、汤。 处方来源 沪中医学院附属龙华医 院顾伯华等。 处方备注 胆结石静止期辨证可分为气郁与肝 阴不足二型。气郁型由肝胆气郁、疏泄失常所致，可横逆脾 胃，使运化失司。 证见右、 中上腹时有隐隐作痛， 食入作胀， 胃纳不馨， 嗳气便秘。 症状发作多与情绪变化有关， 口不干， 舌苔薄腻， 脉平或弦。 本方虎杖、 大黄、 茵陈通下利胆清热； 青皮、陈皮、郁金疏肝理气，青皮入肝胆气分，降泄之力较 强，可疏肝导滞，陈皮入肺、脾之气分，能健脾化湿，二皮 相伍，相得益彰；郁金为血分之气药，入心、肺、肝三经能 凉血行血，行气止痛。 2.处方名称 胆道排石汤 （湿热型 ） 功 能主治 功能清热解毒，舒肝利胆， 理
7、气排石。 主治湿热型胆 道感染、胆石病。 处方组成 （1）银花 30克、连翘 30 克、金 钱草 30克、茵陈 30克、郁金 30克、广木香 18 克、黄芩 12 克、枳实 12克、大黄 30克、芒硝 6 克，水煎服。 （2）银花 30 克、金钱草 60 克、茵陈 60克、槟榔 30 克、枳壳 15 克、大 黄 30 克、芒硝 6 克，水煎服。 辨证加减 无 疗程疗效 治 疗 127 例，治疗后 115 例排石， 8 例症状缓解， 4 例改行手 术疗法，排石率占 90.5。 处方来源 山东省青岛市市立医 院。 处方备注 胆石病发作期湿热型由肝胆气滞郁而化热， 或热结不散而趋熟腐成脓，并与脾湿交
8、蒸，湿热蕴结而致。 证见胁脘疼痛如掣、 如绞，拒按， 手不可近， 或可触及包块， 发热或往来寒热，口舌咽干，恶心呕吐，不思饮食。有时颜 面及全身黄似桔色， 便秘溲赤， 舌红苔黄腻， 脉弦滑或滑数。 胆石病排石效果，湿热型较气郁型与热毒 （中毒 ）型为显著， 排出结石多而大。对气郁型胆石病人可采用诱导发病方法， 即有意识的让病人吃油腻性和不易消化的食物来转化其机 体内在条件，使结石在胆管内由静变动，导致急性发病。经 临床观察，有的气郁型病人在治疗后可达到较为理想的排石 效果。 3. 处方名称 三黄排石汤 功能主治 功能清热祛湿， 利胆排石主治手术后胆道残余结石 （湿热型 ）。 处方组成 黄连 2
9、0克、黄芩 15克、生大黄 15克（后下）、山栀 15 克、 四川金钱草 60 克、茵陈 30克、郁金 15 克、木香 10 克、枳 壳 15 克、芒硝 15 克（冲 ），水煎服。 辨证加减 若为气郁型，当疏肝利胆，行气排石，用柴胡 10 克、郁金 15 克、香附 10 克、木香 10 石、枳壳 15 克、黄芩 15 克、生大黄 10 克（后下 ）、 芒硝 10 克 （冲），四川大叶金钱草 30-60 克；若为热毒型，则 清热解毒，扶正祛邪，攻补兼施，用犀角2 克 （或水牛角 15克）、生地 30 克、丹皮 15 克、玄参 15 克、黄连 10 克、银花 30 克、连翘 15 克、茵陈 30
10、克、金钱草 60 克；若血瘀型， 宜活血化瘀，疏肝利胆，用柴胡 10 克、桃仁 12 克、红花 10 克、三棱 10 克、莪术 10 克、川芎 12 克、玄胡 10 克、川楝 子 10 克、当归 15 克、赤芍 12 克、丹参 15 克、郁金 15 克、 茵陈 20 克、四川金钱草 30克；结石静止期或术后作为预防， 用柴胡 10 克、郁金 15 克、姜黄 15 克、白芍 15 克、黄芩 10 克、龙胆草 10 克、山栀 10克、生大黄 10 克、玄胡 10克、 木香 10 克、四川金钱草 30 克、茵陈 20 克，水煎浓缩成 200 毫升与猪胆汁 1：1制成水丸或蜜丸。术后带 T 管者，除内
11、 服中药外， 并用中药煎剂消毒后经 T 管冲洗，每日 1 次。 疗 程疗效 治疗 89 例，其中气郁型 46 例，湿热型 34 例，热毒 型 2 例，血瘀型 7 例。治疗结果，治愈 17 例，占 19.1% ；好 转 64 例，占 72；无效 8 例，占 8.9。 处方来源 北京中 医研究院西苑医院李世忠。 处方备注 湿热型与热毒型治疗 时应加用补液、抗生素等。按中医辨证分型分析，以湿热型 疗效较好， 治愈 10 例，占该型的 29.4%，热毒型与血瘀型疗 效较差 4. 处方名称 清热利胆汤 功能主治 功能通下清热，疏肝利胆。主治急性胆囊炎、结石性胆囊炎、胆道蛔虫继发 性胆管炎。 处方组成 银
12、花 30 克、蒲公英 30-50 克、连翘 30 克、柴胡 10克、黄芩 10 克、茵陈 30克、赤芍 30 克、姜 半夏 10 克、川军 10 克、生甘草 9 克，水煎服。病重痛甚者 1日2剂，每 6小时服药 1次。 辨证加减 内热炽盛者加黄 连、栀子；肝胆实热者加龙胆草、芦荟、栀子；腹满燥实者 加川朴、枳实、皮硝；大便干燥者加皮硝；痛甚者将赤芍改 为白芍，再加九香虫、玄胡；湿偏重者加苍术、苡米；气虚 者原方去川军， 加黄芪、 党参； 血虚者原方去川军， 加当归。 疗程疗效 治疗 250例，治愈 96例（占 38.4%），显效 106例（占 424），好转 38例（占 15.2 ），无效 1
13、0例（占4），总有 效率 96。疗效标准：治愈为经 4个疗程 （40天）临床症状、 体征消失， B 超检查胆囊正常，观察 1 年以上无复发者；显 效为经治疗 4 个疗程临床症状、体征消失， B 超检查胆囊壁 粗糙基本消失，观察半年以上无复发者；好转为经治疗 4 个 疗程临床症状、体征有所控制或消失， B 超检查较发病时无 明显改善，且在短时间内又复发者。处方来源 山东文登县正骨医院王承训等。 处方备注 王氏等认为服药方法是治疗 关键，服药是否得法直接影响治疗的成败。急症服药要根据 病情缓急， 病急而重者要少量多次服， 这样既可减少副作用， 又可避免一次多服而引起呕吐。少量多次服药可以保持药物
14、作用的持续性，以达到良好的治疗效果。在病情严重时采用1日 2-3剂分 6-8 次服，收到了较好的效果。5.处方名称 养肝宁胆汤 功能主治 功能养肝柔肝，疏肝利胆。主治肝阴 不足型慢性胆囊炎， 胆囊结石病， 慢性胆管炎， 胆总管结石， 肝胆管结石。 处方组成 生地 12 克、首乌 9克、杞子 9克、 茵陈 12 克、虎杖 12 克、生大黄 6-9 克（后入）、生山楂 12 克、 鸡内金 3克（研粉另吞 ）、麦芽 12 克、玫瑰花 3 克、佛手 6克、 绿萼梅 6 克，水煎服。 辨证加减 无 疗程疗效 随机治疗 274 例慢性胆道感染、胆石病，辨证发现气郁型占44.16% ，肝阴不足型占 55.4
15、7。治疗结果胆宁汤有效率为 86.82% ， 养肝宁胆汤有效率为 84.13。经 B 型超声波或 /及胆道放射 学检查证实 274 例中，服药前后有明显变化者 28 例，占 10.2。血液三酸甘油脂含量高于正常的22 例，于治疗后14 例（63.63 ）有不同程度下降。 血液胆固醇含量高于正常的 17 例，治疗后 15 例（88.23）有下降。 处方来源 沪中医学 院附属龙华医院顾伯华等。 处方备注 本组临床总结工作由 龙华医院朱培庭、张静哲上海纺织工业局第三医院朱世敏、 陈传完成。 肝阴不足型由肝失柔养、用刚太过、疏泄失职、 脾胃受伐所致。证见胁下胀满，头目眩晕，口舌咽干，纳谷 不馨，食入胀
16、甚。妇女经少，经淡，舌尖红刺，或有裂纹或 见光剥，脉细弦。本方生地甘寒，以滋养阴血为用，有水火 交济之功，乃益阴上品；首乌补肝肾，益精血，李时珍说： “此物气温，味苦涩，苦补肾，温补肝，功在地黄、门冬之上”；杞子味平而润，性滋而补，能生精益气，所谓精不足者补之以味也；茵陈、虎杖、大黄，通下利胆清热；山楂、 鸡金、麦芽，开胃健脾；玫瑰花、佛手、绿萼梅行气解郁， 三味均能疏肝解郁，而玫瑰花有行气和血之功，佛手具和中 理气、 醒脾开胃之力， 绿萼梅更兼开胃生津之用， 三者互配， 理气而不耗津，解郁而兼护阴血。 6.处方名称 胆道排石汤 （热毒型 ） 功能主治 功能活血祛瘀，清热利胆，理气排石。 主治
17、热毒型胆道感染、胆石病。处方组成 丹参 30 克、川芎 30 克、地丁 30 克、金钱草 30 克、茵陈 30 克、枳壳 18 克、槟榔 30 克、大黄 30 克、芒硝 3 克，水煎服。 辨证加 减无 疗程疗效 治疗 29例， 19例排石（占 65.5），3例症 状缓解， 7 例无效改用手术疗法。 处方来源 山东省青岛市 市立医院。 处方备注 热毒 （中毒 ）型病人除具有湿热型症状 外，症状更为严重，右上腹腹膜炎范围广泛，往往可伴有神 昏、谵语，中毒性休克表现，舌质红绛，舌苔黄燥。本型除 中药外，还应积极的抗休克、抗感染治疗，一旦出现休克趋 势应结合手术引流 7.处方名称 胆囊方 功能主治 功
18、能疏 肝清热，通下利胆。主治急性胆道感染。处方组成 茵陈8.82、郁金 8.82%、龙胆草 8.82、皂角刺 5.88、柴胡 5.88、生大黄 5.88 、天花粉 5.88、黄芩 8.82、七叶 一枝花 8.82、生乳香 5.88、青皮 5.88、 青木香 5.88%， 按上比例共研细末，每次用 400 克。头煎加水 2500 毫升，煎取 1500 毫升；二煎加水 2000 毫升，煎取 1500 毫升。灌 装于 250 毫升玻璃瓶内备用。每次用 250 毫升作直肠点滴， 每日 2-3 次，急性症状控制后改为口服。 辨证加减 高热或 血白细胞计数大于 15000立方毫米加用安宫牛黄散或紫雪 散
19、5 支，溶于 20 毫升开水中作直肠推注，每日 2-3 次。 疗 程疗效 治疗 80 例，痊愈 （症状、体征完全消失，体温、血象 恢复正常 ）76 例，占 93.75%；无效 （ 症状、体征无明显改善、 体温、血象无显著降低 ）5 例，占 6.25。 处方来源 江西景 德镇市第一人民医院李栩堂等。 处方备注 本组点滴时间最 长 20 天，最短 3 天，平均 4.9 天。中药煮散直肠点滴具有操 作简便、吸收快、避免对胃粘膜刺激、药物不受胃肠道各因 素影响而降低药效等优点。使用时用导尿管外涂石蜡油插入 肛门中 8-15 厘米，即可进行。 药液温度以 35-39 摄氏度为宜， 药液点滴速度以 60
20、滴/分为宜。本法不宜用于肛门有痔核、 肛裂及肛门括约肌松弛与大便次数较多者，月经期妇女与妊 娠患者也属禁忌 8.处方名称 胆石通消方 功能主治 功能 理气开郁，清热化湿。主治气郁型胆石病。 处方组成 郁金15 克、广木香 15 克、黄芩 15 克、茵陈 26 克、川楝子 9 克、 虎杖 30 克、玉米须 20 克。将木香打成粗粉，按渗漉法项下 的制法提取有效成分，另将余药经整理后混合煎汁，共煎 2 次，每次务使水面高出药材，经煮沸 70 分钟（指沸后时间 ） 过滤。滤液合并静置沉淀 24 小时，再吸取上清液浓缩至一定量，加入蔗糖煎沸使溶解， 出料前 5 分钟加防腐剂， 过滤。 滤液与木香提取液
21、混匀，分装于 100 毫升玻璃瓶中即得。每 日服 100 毫升，分 3 次于饭前 15 分钟口服， 30 天为 1 疗程。 辨证加减 无 疗程疗效 治疗 226例，痊愈 134例，占 59.3； 显效 59 例，占 26.1；好转 24 例，占 10.6；无效 9 例， 占 4。总有效者占 96 。疗效标准：痊愈指经胆道造影证 实结石全部排出，临床症状及体征消失；显效指胆道造影证 实结石部分排出，临床症状及体征消失；好转指临床症状缓 解，体征消失，但结石未排出，能正常工作3 个月以上；无效指临床症状、 体征在服药时能控制， 但停药后又复发频繁， 不能工作。本组排出结石时间最短 2 天，最长 1
22、80 天，平均 50天。排出结石最小为砂粒状，最大为 2.1 X 1.5 X 1.0厘米。 经生化定性， 胆固醇结石占 10-20% ，胆色素结石占 30-40， 混合性结石占 40-60。处方来源 南昌市医林结石病专科医院肖楚。 处方备注 本处方中虎杖活血祛瘀，配以茵陈、 玉米须利湿退黄， 配以黄芩苦降泄热， 一祛一利一降为主药； 郁金解肝气郁滞， 木香行气调中止痛， 川楝子行气疏泄肝热， 一解一调一泄为辅药 9.处方名称 胆道排石汤 （气郁型 ） 功 能主治 功能舒肝利胆， 理气排石。 主治气郁型慢性胆道感染， 胆石病，并有预防胆道术后结石再发的作用。 处方组成 柴胡 12 克、郁金 12
23、 克、香附 12 克、金钱草 30 克、广木香 18 克、枳壳 12 克，大黄 30 克，水煎服。辨证加减 无 疗程疗效 治疗 44 例，有 30 例排石，排石率占 68.2。 处方 来源 山东省青岛市市立医院。 处方备注 关于排石疗法的 适应证，目前国内多数学者认为主要是无胆管狭窄的、直径 在I厘米左右的肝胆管结石， 与肝胆管泥沙样结石（包括手术 后的肝胆管残余结石 ）。对于胆囊结石， 一般认为不适合应用 排石疗法。 10. 处方名称 新大承气汤 功能主治 功能通里 攻下，清热解毒。主治急性胆道感染。处方组成 柴胡 10克、黄芩 10 克、郁金 10 克、玄胡 10 克、枳壳 10 克、川朴
24、 5克、生大黄 10 克（后下）、白芍 10 克、金钱草 30 克、虎杖 30 克、芒硝 10 克（冲 ）、生甘草 5 克，水煎服。 辨证加减 黄疸湿重加茵陈 30 克、山栀 10 克；胆道结石加海金砂 30 克；胆道蛔虫病加川连 5克、乌梅 10 克、干姜 3克；发热、 白细胞计数增加者，加用抗生素；有胆绞痛者，加用硝苯吡 啶；呕吐明显者， 肌肉注射 6542。 疗程疗效 治疗 90 例， 显效 （腹部疼痛、压痛消失，黄疸消退、体温与血象恢复正 常）69 例，占 76.7% ；有效 （腹部疼痛、压痛明显减轻，体温 与血象恢复正常 ）16例，占 17.8%；无效 （症状加重改用手术 者）5例，
25、占 5.5。随访 1年， 3例复发手术。 处方来源 上海市山西街道医院刘又鹗等。 处方备注 刘氏等认为“不通则痛”是胆道感染的主要矛盾，通里攻下，泻下痛减。急 性期过后则不宜多用，因大黄味苦、清热通腑，芒硝为峻泻 之剂，以免伤及脾胃，而应以疏肝理气，化瘀消石健脾和胃 为主，辅以轻泄利胆之剂，以防复发。本方名由编者所拟 11.处方名称 生大黄方 功能主治 功能通里攻下。主治胆石 病。 处方组成 生大黄制成片剂。每次 0.6 克，每日 3 次， 日服。 辨证加减 无 疗程疗效 治疗 42例，排石率为 73.8%， 服药 1 周内开始排石。对照组 （口服维生素 E50 毫克， 每日 3 次，30 天
26、为 1 疗程 ）治疗 20 例，排石率为 10。 处方来源 上海市香山中医院焦东海 （ 12. 处方名称 利胆排石汤 功能 主治 功能疏肝理气， 通下利胆。 主治胆道结石。 处方组成 金钱草 60 克、海金砂 15 克（包煎 ）、郁金 12 克、枳壳 12 克、 生鸡内金 10 克、赤芍 10 克、槟榔 10 克、青皮 10 克、陈皮 10 克、生大黄 9 克、九香虫 9 克、谷芽 12 克、麦芽 12 克， 水煎服。本方服用后 1.5 小时再服用元明粉 20 克，开水冲服， 再半小时后进脂餐。连续 7 天为 1 疗程。 辨证加减 阴虚者 选加石斛、沙参、生地、麦冬、杞子；湿热甚者加茵陈、山 栀；瘀滞者加丹参、乳香、没药，甚者加三棱、莪术；发热 甚者加柴胡、黄芩；疼痛甚者加川楝子、延胡索；呕恶者加 半夏、竹茹。 疗程疗效 治疗 53 例，其中胆囊结石 33 例， 胆总管结石 5 例，胆道术后残余结石 15 例。治疗结果，先 后排出结石者 36 例，排石率为 67.9。 1-3 天内排石者 10 例； 4-5 天内排石者 18 例； 6-7 天内排石者 8 例。排出结石 最大直径 1.1 理米，最多者重达 150 克。