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医疗机构名称门（急）诊清创缝合手术知情同意书姓名性别年龄科室病室术前诊断：患者因，需行床号住院号手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：1、可能发生麻醉意外危急生命；2、因创伤及疼痛等因素刺激， 术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；3、由于组织损伤严重， 指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者， 感染已不可避免。 若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障碍；8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字。是否同意手术：谈话医师签字：患者或近亲属签字：与患者关系：年月日时分