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1、常用降压药的临床应用1 降压药使用的一般原则：1.1 目前，国际上推荐小剂量联合用药的原则。 其结果应使降压效果增强，而副作用减少。如： ACEI + 利尿剂；ARB+ 利尿剂；ACEI + DCAs（dihydropyridine calcium channel antagonist）； p -RB + 利尿剂等。1.2 用最小的剂量达到效果和最小的副作用。 大多数药物存在剂量 效应关系， 产生 50% 最大效应的药 物剂量称之为ES50。未达ES50时的药物无副作用或副作用很小；超过ES50副作用迅速多。2 利尿剂：2.1 对于无并发症的高血压患者， HCTZ 作为一线治疗药物。但对于 D
2、M 及肾功能中度损害者，应 慎用。2.2氯噻酮药效较 HCTZ高50% 75%。老年人 HCTZ 起始量为12.5mg,年轻患者为 25mg,最 大剂量50mg。氯噻酮：老年人 6.25mg，年轻者12.5mg最大25mg。2.3若GFR < 20ml/min或Scr> 2mg/dl时HCTZ无效，应选择髓攀利尿剂。3 p RB：3.1据p RB的作用不同分类： 选择性及 非选择性 p 1RB： 亲脂性（噻吗洛尔及美托洛尔）及亲水性 p RB （阿替洛尔和艾司洛尔） 。前者更易穿透血脑 屏障，更易产生 N 系统副作用。 无内源性拟交感性（ISA ）及有ISA的p RB。前者才能降低
3、静息 HR、心输出量、心排出量 和血压；而后者上述作用甚微，无心脏保护作用。 同时具有a及p RB的作用：卡维地洛和拉贝洛尔.3.2 pRB 降低尿蛋白的机理：临床发现，对于DM合并高血压患者在使用 ACEI或ARB的同时，给予p RB （卡维地洛或美 托洛尔），可降低尿蛋白。 机理： DN 患者在 GFR 正常时， 就存在交感神经活性增强， 随着 GFR 逐渐下降，其活性会进一步增强；儿茶酚胺可调节足突细胞的功能。p RB 通过使肾小球旁器的 RAAS 活性下降，并使肾内足突细胞、系膜细胞及 PT 上皮细胞的 RAAS 活性下降，产生 非降压依赖性的将降尿蛋白作用。所以，在高血压或 DM 患
4、者，使用了足量 ACEI 或 ARB 后，尿蛋白仍下降不明显时，可联合使 用 pRB。4 CCBs:4.1 CCBs 的分类：所有 CCBs 均选择性作用于 L 型钙通道，药物在受体的 a 1 亚单位结合。根据药物在 a 1 单位多 肽链结合位点的不同，将 CCBs 分为三个亚类：DCAs （dihydropyridine calcium antagonists）类：包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、 非洛地平、拉西地平、伊拉地平等。 笨噻氮唑（苯硫窧类） 类：地尔硫卓、克伦地平、二氯呋利等。苯烷胺类： 维拉帕米、加洛帕米等。 +亦称 NDCAs4.2 DCAs 及 NDCAs 的不同药理作用
5、：4.2.1 NDCAs ：该类 药物与 L 型钙通道结合更紧密，能显著降低窦房结心律及房室传导速度， 降低心脏收缩性，适应于无传导异常的室上性心动过速。4.2.2 DCAs : 的治疗量无上述作用 。但动脉舒张作用比 NDCAs 更强，静脉扩张作用较弱，而外周水肿的副作用多为静脉扩张引起。423 CCBs的临床适应症：老年性高血压、单纯收缩期高血压、黑人高血压降压效果好。对糖代谢及脂代谢无不良影响，对靶器官有保护作用。故适应于有冠心病高危因素和糖尿 病患者。不推荐用于心力衰竭、 Ml及高血压急症。424 CCBs的药动学与临床的关系：与首过消除的关系：大多数 DCAs首过消除强，如维拉帕米、
6、地尔硫卓、硝本地平半衰 期短，应23次/天给药。而氨氯地平、非洛地平肝脏首过消除弱，可qd给药。氨氯地平的特殊作用；可激活NOS ;异构体增强雷米扑利的作用。与其他药物的相互作用：CCB主要被细胞色素 P450家族酶CYP3A降解为无活性或低活性的产物。维拉帕米或地尔硫卓与地高辛联用时，后者的血浓度可增40%-90% ；利福平和苯妥因均为 CYP3A4的诱导剂，可降低地尔硫卓、维拉帕米的血浓度；CYP3A4 的抑制剂甲氰米胍 则使CCB血浓度升高。另外，CCB使CsA浓度升高。5 ACEI、ARB （略）。6 a 1 RB :这类药包括：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。其药理作用如下：
7、选择性地阻断去甲基肾上腺素与组织的a i肾上腺素受体结合，血管平滑肌松弛。抑制去羟肾上腺素导致的前列腺组织痉挛，故高血压合并前列腺肥大的老年患者可单用 此药。降脂、改善IR。乌拉地尔可降低心脏前后负荷，HR及平均动脉压无明显变化，因此，适用于AMI并发的急性左心衰，也是老年充血性心衰安全有效的血管扩张药。7联合用药：7.1 JNC7联用2种降压药的指症：患者血压较理想血压高出 20/10mmHg以上。 无合并症的U期高血压，即BP> 160/100mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏疾病，BP> 160/90mmHg7.2 联合用药范例： 保K利尿剂不宜与 ACEI或ARB联用，否则，易
8、致高血钾。血管扩张剂肼苯达嗪、敏乐定可反射性激活交感N,导致肾脏重吸收钠增多，水肿。因此，常与利尿剂联用。ACEI+CCB的效果报道最多。氨氯地平 + ACEI :降低收缩压；减少尿蛋白；因扩张毛 细血管前后动脉可消除 DCA s引起的外周水肿。ACEI + ARB :联合应用越来越广泛。二者在AT1的合成及 AT的受体水平阻断 RAAS降压、保护肾脏、延缓 DN的进展、减少尿蛋白效果显著。_接下页补充：CKD患者的高血压治疗方案CKD类型血压控制目标减少心血管疾病风险需加其他降压药首选降压药1 : DNv 130/80ACEI 或/和 ARB首选利尿剂，其次?-RB，CCB2 ；非DN (尿
9、白蛋白200mg/d)v 130/80ACEI 或/和 ARB首选利尿剂，其次，? -RB 或 CCB3: 非 DN (尿蛋白v 200mgv 130/80无首选利尿剂，其次?-RB，或 CCB。ACEI，ARB，4:慢性移植肾肾病v 130/80无CCB，利尿齐U ACEI，ARB，?-RB，降压药物的联合应用蓝线：目前尚未报道 ' 或仅个别。 报道有效补充：B-RB分类:1非选择性B-RB :制剂及其作用：药名通用名商标名心脏选择性内源交感活性(ISA)膜稳定性阻滞强度普奈洛尔心得安+1索他洛尔舒心可0.3氧烯洛尔心得平+0.5蚓哚洛尔心得静+6通用名商标名心脏选择性ISA膜稳定性
10、波吲洛尔心安+?20-40噻吗洛尔噻吗心安+6阿普洛尔心得舒+0.32选择性Bl RB :通用名商标名心脏选择性ISA膜稳定性阻滞强度美托洛尔倍他乐克+1阿替洛尔氨酰心安+1倍他洛尔倍他心安+4比索洛尔博苏+43超短时间的选择性 B RB :如艾司洛尔、氟司洛尔、兰地洛尔等。静脉给药，使用于围手术期高血压和室上速。4非选择性B受体与ai受体阻断药：4.1拉贝洛尔：（柳胺苄心定、降压乐）。4.2卡维洛尔（卡维地洛、卡维地尔、洛得、达利全）：适用于高血压、心、肾功能不全、或伴有DM的高血压。用量：高血压：12.5mg 50mg/d;心衰：2.5 5mg bid，可与利尿剂联合 用药。5 Bi-RB与畑受体激动并扩张血管药：塞利洛尔（Celiprolol、Celictol）:为第三代Bi-RB。它具有高度Bi-RB作用和ISA，部分激 动B2受体，无膜稳定作用，还有微弱的阻滞a受体和直接扩张血管作用。长期使用可降低血脂，不影响肾脏血流量。适应于高血压和冠心病等的治疗。口服，200mg 400mg/d。其它如：曼度洛尔、普齐地洛尔、阿莫洛尔及布昔洛尔处在两临床试验阶段。