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一般原产地证明书 / 加工装配证明书申请书申请单位（盖章）证书号：注册号：申请人郑重声明：本人是被正式授权代表出口单位办理和签署本申请书的。本申请书及普惠制产地证格式 A 所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充格式 A 所列货物，擅改证书，自愿接受签证机关的处罚并负法律责任。现把有关情况申报如下：企业名称商品名称商品（ FOB）总值（以美元计）拟出运日期 (以提单日期为准 )发票号HS税目号（以八位数码计）最终目的港及所在国家转口国 (地区 )贸易方式和企业性质（请在适用处划“”）一般贸易 C国营企业三资企业灵活贸易L国营企业三资企业其他贸易方式 Q 国营企业三资企业毛重，包装数量或其他数量原产地标准：1 / 2(划“”本)1项.商品完全国产 ,未使用任何进口原材料._2.本项商品含进口成份 .含(进口成份的商品 ,须提交 “含进口成份产品加工工序成本明细单 ”现.)提交中国出口商业发票副本一份，一般原产地证明书 / 加工装配证明书一正三副，以及其它附件_份,请给予审核签证 .申请人说明：申请人（签名）：电话：日期：年月日2 / 2