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精品文档诊 断 证 明1.旅客姓名 2.年龄 3.性别4.住址（或工作单位）5.电话6 .航程：航班号日期月_日自 _至联程：航班号日期日自一至7 .诊断结果：8 .症状、程度、愈后（如系孕妇需注明预产期）注：（1）上述7、8两项内容填写，需简单、明确。（2）下述表格中提供的内容。供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为程度症状无轻度中等严重备注贫血呼吸困难疼痛血压附注：（如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明）9 .需要何种乘坐姿势（将下列适用的项目用。圈起）、乘坐姿势1.使用机上一般座椅2.使用机上担架设备陪伴人员医生，护士、其它人员（具体列明），不需要上下飞机时轮椅要，不要担架要，不要救护车要，不要我院诊断认为，该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求，无传染疾病，也不至造成对其它旅客的不良影响。医师： 电话：签字 医疗单位（盖章）3欢迎下载欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求