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1、农民医疗救助申请书 姓名 人口 均年收入 申请救助理由: 我叫xxx,女,汉族。因意外摔伤导致终身残废一级。 残疾证号:330324xxxxxxxxxxxxxx 临床诊断结论: 蛛网膜下出血;脑室出血;梗塞性脑积水;肺部感染;败血症;尿路感染等。 救治医院及费用开销: 首救,xx医科大学附属第一医院开销:250734.69元,收费票据1张 转入,中国人民解放军xxxx医院开销:139207.67元,收费票据2张 其他医疗费用及护理等费用开销:约为4000元,收费票据7张 现乡村医疗保险报销:160000元最高保额 自付费用:233942.36元借取而来 入、出院时间: 首救,xx医科大学附属第
2、一医院 入院时间:_年_月2_日21时转出时间:_年_月_日10时 转入,中国人民解放军xxxx医院 转入时间:_年_月_日15时出院时间:_年_月_日11时 家庭成员: xxx女患者卧病在床瘫痪无收入 xxx男患者丈夫照顾妻子务农年收入3000元 状况说明: 民妇xxx,因意外造成终生残疾,生活不能自理,再无站起来的机会,现在卧床等死,苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗,债台高筑。丈夫戴成福年老体弱,为了照顾我,快70岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。 近40万的直接医疗费用开销,虽说医保部门给予了16万的报销,但余下24万东拼西凑的债务,让我们这一对老夫妻如何是好。如果说不是因为我家老头子倔强的脾气,他从不愿亏欠别人,特别是这些困难时愿意帮助我们的好心人,我们还不如一死解脱。 尊敬的各级政府领导,请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻,给予恩赐一部分医疗费用补助,让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了,如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位的大恩大德。 万望可怜,尽发慈悲之心,万谢! 申请人签名:xxx _年_月x_日