《医疗纠纷调解书样书.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗纠纷调解书样书.doc(2页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
医疗纠纷调解书样书 医疗纠纷调解书样书 甲方:患者(如已故,为全部继承人),性别,年龄,身份证号码,住址 乙方:医院 (治疗经过描述) X年X月X日,甲方因XXXXX(疾病)入XXXXX科室,诊断为XXXXX,入院后经过XXXX治疗,导致XXXXX损害后果,甲方认为乙方存在治疗不当,经甲乙双方协商达成协议如下: 一、乙方一次性赔偿甲方人民币XXXXXX元; 二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利; 三、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金XXXXXX元; 四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效; 四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。 甲方: 乙方: 年月日 第 2 页 共 2 页