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1、居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表说明：1.基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题可视现场情况选择是否调查。2.调查重点是 65 岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和 06 岁儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。3.将各题选择结果填在 “回答 ”栏中。问卷序号11.122.1 基础资料地区：省市县 / 区村 / 社区受访者基本资料姓名（选填）（ 65 岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和 06 岁儿童的家长）2.22.32.433.13.2 性别年龄1 / 3联系方式 / 电话（选填）居民满意度您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（满分
2、5分）您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（满分 5 分）3.33.43.5 您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分）您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5 分）您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（满分 5 分）3.744.14.24.3 居民满意度得分居民知晓率您是否听说过基本公共卫生服务？（是：10 分否 0 分）选否以下4.2、4.3不作回答。您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？每选项得1分，共 5分。1、新闻媒体 2、医疗卫生机构或医务人员3、听别人说的 4、其他 回答2 / 3公共卫生服务项目包括哪些项目？把你知道的打 “”。每打一项得 1 分共 10 分。 1、健康教育 2、健康档案 3、预防接种 4、儿童保健 5、孕产妇保健 6、老年人保健 7、慢病患者健康管理 8、重性精神病健康管理 9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理 10、卫生监督协管4.455.1 居民满意度得分扩展问题您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样？有什么建议？ 调查员（签字）：调查时间：3 / 3