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1、整形术前知情同意书根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：一、 整形手术禁忌证。严重精神异常；。严重心理障碍；。严重心、肺、肾功能不全；。严重血液病；。注射部位感染；。妊娠期和哺乳期等。二、 微整形需知1. A 型 BOTOX 勺疗效通常为 6 个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续 9 个月至 2 年，若想保持疗效，需再次使用；2. 注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效；3. 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但
2、2 至 3 日内会消失；4. BOTOX 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应；5. BOTOX 注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2 至 7 日内消失；6. 其他：三、 整形手术注意事项1. 受术者必须为具有完全行为能力的人；2. 受术者应严格遵照医嘱（含口头医嘱 ）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理；3. 受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期， 受术者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此岀现的不良后果，由受术方负责；4. 若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。四、 医生承诺1. 医生承诺尊重受术者的隐私权
3、，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料；2. 医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；五、 受术者承诺1. 受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果；2. 受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果；3. 受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。意事项及医疗摄影六、 本次接受的整形项目1、2、3、4、受术者同意接受并签名:日期：