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检测记录表格1 检测站代码是2 你确认，你了解我们将以匿名的方式记录数据，你同意你的读数将被用于学术研究目的。否3你的国家名称4你的城市市镇名称5今天的日期 ( 日日月月年年年年 )6当前时间(24 小时格式 )7/8室温摄氏度(°C)华氏度 (°F)9你上一次量血压的日期( 日日月月年年年年 )不清楚10/11你的出生月份和年份( 月月年年年年 )12你的性别男性女性13你目前是否在服用处方的降血压药物?是否14你是否有糖尿病 ?是否不清楚15你是否吸烟者 ?是否16族裔 ( 自我申报 )黑人白人南亚裔混血儿东亚裔西班牙裔( 只适用于美国 )阿拉伯裔其他17/*18/*19检测结果血压上压(SBP)血压下压 (DBP)心跳第 1轮检测第 2轮检测第 3轮检测水银式气压式半自动手腕式20检测所用的血压计类型半自动上臂式全自动手腕式全自动上臂式其他(请注明 )21 血压计的生产商名称以及型号22用于检测血压读数的手臂左臂右臂23你过去是否试过心脏病发 ?是否24你过去是否试过中风 ?是否25你是否怀孕 ?是否26你的体重_千克(kg) _磅 (lbs.)27你的身高英尺英寸_ 厘米 (cm)28你的饮酒习惯从不或极少少于每周一次定期注意：不要记录任何足以识别受测者的个人资料( 例如姓名、地址) 。