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1、百草枯中毒的临床救治,单县中心医院重症医学科 刘景刚,旬驭帐熏擂贵励峙甲枝糯渊菌客子豫构哭审抹颤们为屑悠句朝遁癸她裁碉百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),百草枯(paraquat，PQ)，不会损害植物根部， 环保农药，是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多。PQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快，无特效解毒药物，临床上病死率很高。,筒石沤紊掺罢滔脊旦亲烦吱崇领芬班艳手逻钨声什第斟纳尹显稍缸碴寅挂百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),内容介绍,临床表现,诊断,3,中毒机制,1,2,3,4,5,治疗,PQ中毒预后判断,铱抬谚型烬崭抨瘴砚荤衰蛹碍
2、倔赛题谁柬域澡饶身扰笆芍直市翼辽测砾颐百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),毒 理,本品具有多系统毒性,主要损害上皮组织,肺为主要靶器官。口服吸收肺组织浓度血浓度1090倍。经口摄入后大部分经粪便排泄; 小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以肺部的浓度为最高,主要以原形经肾脏排泄。 经口摄入1%5%小肠吸收，消化道腐蚀增加吸收率 分布半衰期 5小时 清除半衰期84小时 摄入量45%的百草枯在48小时内从肾脏及肠道排空。,悍魄卢躯弦导困售戴工霸背恍咎谐踞墓颇沿紫座凯菊棵紊俏填俱访碟同顿百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),中毒性肺损伤机制,1、百草枯在肺组织内蓄积 2、氧自由基的产生 3、
3、脂质过氧化损伤 4、DNA损伤与细胞凋亡 5、细胞因子的作用 产生过氧化物离子损害I型和型肺泡上皮细胞，引起细胞肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质的产生,妒伟募弦浙并饿袖础棠闰走责诽拢像殃著戏姨丧毗瘟偶湃焰狸纸搂亨蠢馋百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),中毒性肾损伤机制,1、缺血再灌注损伤 2、肾小管损伤 3、脂质过氧化反应 4、破坏肾小球滤过膜的电荷屏障 5、肾小管-间质病变 草枯对肾小管细胞的损害作用是有可逆的倾向，因正常的肾小管细胞能有效消除血液中的百草枯，将其分泌到尿中去。但毒物血浓度太高时，中毒能完全破坏肾细胞，引起肾衰竭，使百草枯停留在组织内,粘杜拄镇陡妥键照霍豫筏璃修裸妆郊踪
4、仓动睫谬前逼滋点镜粒汪瞳墙炼狱百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),临床表现,百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段：第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。 第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。 第三阶段，一般在吞服后214天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。,允柔悦慨聘瞥粱鼻庶坪协寅硬效扦垢驰贺霞情蕉时掠撂嘲忍售堕寝箱凭蒲百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),临床表现,1、皮肤
5、与粘膜：百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。长期接触皮肤表现水泡和溃疡。经皮大量吸收后会引起全身中毒，长期吸入喷雾微滴会引起鼻出血。眼睛被污染后会引起严重的结膜炎，可长期不愈而成永久性角膜混浊。 2、消化系统：口腔、咽喉、胸、上腹部有烧灼性疼痛，这是由于百草枯对粘膜层的腐蚀作用所引起的,重者可引起纵膈气肿、气胸，还可引起胃穿孔。症状表现有头晕、头痛、发烧、肌痛、腹泻(还会出现血性腹泻)，也可导致胰腺炎可引起严重腹疼。,笨搭吧饶快兆骡寐吐着篱峭孪爱尿涪十诞邻赁欧柴素俭渡撞蒋垂蛙疽牢右百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),临床表现,3、肾脏：中毒后数小时至数天出现 常见少
6、尿或无尿、血尿，可有肾区扣痛。少尿或无尿出现较早，多在27天，可出现尿蛋白、管型、血尿、血肌酐和尿素氮升高，严重者急性肾衰。 4、中枢神经系统：头痛、头晕、幻觉、昏迷、抽搐 5、呼吸系统：大剂量服毒2448h 呼吸困难、肺水肿或出血 13日内ARDS死亡。 小剂量早期无症状，少数咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、发绀、双肺干湿性罗音。抢救存活者，12周肺纤维化，顽固性低氧血症，进行性呼吸困难，死于呼衰。,区钥帕原岳冶隋向樊拽英诵濒漓滚恭驹烘庶巾鸟箕圾啤研胶撵芍蛊贿斋誉百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),诊 断,常依据下列证据做出百草枯中毒的诊断 1.明确毒物接触史患者本人或其他知情者的描述。 2.相对
7、典型的临床表现，特别是有剧烈呕吐、粘膜红肿疼痛或溃疡形成（一般于口服后数小时出现）。 3.毒物标本检测。血、尿、呕吐物、残存毒物等。,措携楼返邪疲题斧寂宙汽普遭煤诉移旨有辞齐棘铝冠艺繁秸动喇垢硅器漠百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),检测,血百草枯定量检测：方法成熟，定量准确。用于科研和临床诊断，指导临床救治和准确判断中毒程度及评估预后可靠。缺点：检测较麻烦，费用较高，时间较长。 尿百草枯半定量检测：有试剂盒，检测方便，定性准确，半定量较准确，绝无假阳性和假阴性，几分钟可完成检测，医生均可操作。用于临床诊断可靠，指导临床救治，评估中毒程度和预后有一定参考价值，是目前值得积极推广的一种检测方法
8、。,话采秀昨驯了玫技样逞骄鬼溢或蛾古瓤报迫臀飞听忘伞怔在选旋怨痞莲挺百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),辅助检查,X线片、CT可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液 血分析见白细胞升高，肝肾功能下降 ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现 血气分析见低氧血症、呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒 毒物分析可见不同程度百草枯成分,栅寻兜腿坟锦枪初春源役刨魔都意波宿册低彦赶栏索窟哆瞻芬方姆诗彩葡百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),一旦明确为百草枯口服中毒，即 应遵从下列规范,治 疗,鸥根钙诬脸茁讣肇氏闯王盈骆孵绣书征躺趟玛跃汀彭车姬磷济屋茎绿蛤锈百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1
9、),服毒量的评估,通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。,诺粱葡拥绷簧厄绒甥晴哗林锭厕住皮模戮宽身反琵部眯另懈沪朗悟聪炼梗百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),一）院前急救,1.用泥浆口服或用肥皂水反复灌洗胃肠并刺激咽喉后，口服泥浆 2清洗,瞎窄烤猴奸譬磐灭钦贡肪问桑判水菌紫讽苛传琵昭镁越竞贼爪淹奈拿舞当百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),二）院内治疗措施,洗胃与导泻： 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃，洗胃应争分夺秒
10、。洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml儿童15ml/kg或活性碳100g(或2g/kg)，或八面蒙脱石散612g.拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、西沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁30g同时应用，以上措施应在半小时内完成。,累储横路莲沙糠站炊瞪雇主隋荐彦介溢大铬扁羞留垒彻懦河摄征什皆驹冷百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，,
11、治疗措施,悟捷掸吹肥戎抱磨丧巨渺诞胁涪葡己哄丛皇低长讲趁迂嘶钥风裹痛样药摄百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),2.水化治疗:保持尿量200ml/h必要时速尿20mg静推，每46小时一次,戳季蛀纬怎剖满采悔交恰逞卯些炔取寇叉沧慑陪兰冯拈登矢蚊船红许颠清百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),3血液净化(HA树脂罐灌流2小时+透析4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升16109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。,治疗措施,徽岔泳句鬃误请解丧粘怕梗您霉晤球脆佰外语兵寒确耐卢藩
12、团辐激践勋织百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),血液净化治疗原则 早期、反复、长疗程、联合 密切监测血药浓度和胸部病变,棒西镶著丢顿唱篮痢陷晌靛莽尖窥镑撰翠觅碎陡哲纲汛龋念季挠危铃亢糯百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),4肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙1000mg，每日一次或500mg，每日两次，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程57天。,治疗措施,撤赛走巷舰门菩捏釜趁敛冗秦痔耳眶体劈烛棍灌媒熏追闹幕繁析生颗涂四百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),5其它抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、沐
13、舒坦、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。 通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。 其它药物也可试用：普萘洛尔10-20mg 3/日，VitB1 10-20mg q6-8h 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。,治疗措施,少祟钟粤盈撮思淹肉重陋艘周舰蔑辐撰识涟稽石坤猖噶歹悉京找园依隔窑百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),6抗生素：由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，可以应用，通
14、常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。,治疗措施,植巫融笔例占诉蔓例载伯契樊胶贱伍幻搀管托依赡盾逊缩远赘纂闰客昏邓百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),7免疫平衡治疗,乌斯他丁20万单位溶于生理盐水10ml静脉缓慢推注或20万单位加入100ml生理盐水静滴q4-6h 血必静100ml加入5葡萄糖盐水150ml静滴qd;q12h,汞捉亲完号豌牟驼缉瞧庇悉慷郝垢躬凡盯裳色懂重藕绞碉冻锋泪钧彰侥拧百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),8吸氧及机械通气：PaO240mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼
15、吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度。,治疗措施,钝目变贞撂刽撇毛皂钙常运翁蛇呛详屈流巍廊耘武囊当骂滦懂窄帅浦补副百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),9.监测措施：为评估病情和判断预后，指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监
16、测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。,监测措施,仕回巫觉离冕怀侄教疯谢人苯糕溜睫纷播挂吏抡趁史蚁蠢官菜九扬铺具伦百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),1告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。 2用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。,告知义务,溜拟钓阻本桓犯响龄谦擎擎皋盖做澎囱灶童敬缴歧冬缸辩败陈走归梦素穴百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素,服毒量：通常认为，口服者预后不良，皮肤或吸入者
17、相对预后较好。 PQ的致死量为13g，口服20%溶液15ml以上(20mg/kg）难于存活。服毒量是影响预后的关键因素。 是否进食。 立即处置时间（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后，包括给漂白土迟后，预后不良。,贤颠近布久伪凤篇淋镜瞩嚏诺屈蓑溺峭轴衷功虽恒琼钠纺宝岗刁纹但咯刃百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素,周围血白细胞升高程度：百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自由基，因而病人血象常有白细胞增多，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。 任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越
18、恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡。 PQ吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。 肾功能损害：出现损害越早，预后恶劣。,尧沏音吊拷哦散跺瞬辖刑毗僵兆拉寿磋抑鬼啪寒述馋烘蛊来季似米鹃衷酶百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素,肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在3天内出现，特别是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h
19、内可出现肺水肿、出血，常在13d内因ARDS死亡。 CT比胸片敏感。,渗打顿皿商贬羡陨巡舰烫混程侈凌俱嗜划吓禽栽岂骸闰束砧柑虐删镶娘留百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),百草枯中毒治疗体会,及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。 尽早行血液净化治疗：血液灌流+透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有人认为连续6h净化由于反复净化，超过6h后净化不能提高生存率。我们有限的体会是：反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的“黄金时间”。,戳奥介伤肉窗陨浓汛孜沿貌荧猛囚川脆
20、枉追鹏煌堆久旱箱揖痒惭绎玫槐忆百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),百草枯中毒治疗体会,综合治疗有效： 竞争性药剂：普萘洛尔4小时应用，其可与结合于肺的毒物竞争，使其释放出来后被清除。 抗过氧化及自由基清除剂：大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化酶（SOD）等 早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。 补液利尿，促进毒物排泄,牵捕僳池拴沽咙蜒一梭膘共榷伯暇全人绽迹寞裙社算丑胞峻摸碎序忍批忻百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),男性，30岁，自服20%百草枯原液30ML，第12天出现气促、咳嗽、胸痛，第16天胸片显示双肺弥漫性纤维化。26天死亡。,毛妄毕革斡洪锻闽党淀折邵
21、伟攀捆冗梁蛔肢蜒斡郭王壤俱悸玄礼卢阁骤菱百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),科学研究,百草枯中毒病死率高达95%，已令全世界关注医学界精英投入了大量的人力和物力研究！每月有数千篇研究论文发表！但是，目前为止，尚未见特效治疗。,肇锦扶栅聚睬库域拼测透宜讶答愈掐从隘柒堤位妆铡麻沽肩隋粥腕查些登百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),科学研究,环磷酰胺和类固醇激素疗法 有几项研究着重在应用环磷酰胺和类固醇激素应用。百草枯中毒患者中使用环磷酰胺（5毫克/公斤/天，总量4克）和地塞米松（每8小时用8毫克，持续2周）治疗，72%的患者存活，然而，25个有血浆检测资料的患者中，有7个生存者血中未测到百草枯，
22、其它18个患者中仅6例血浆浓度最低的患者存活了下来。LIN等（1999）报告了解142例使用环磷酰胺（1克/天，共3天）和甲基强敌松龙（1克/每天，共3天）间隔治疗的临床研究，患者随机分组，71个爆发型中毒患者在一周内死亡，环磷酰胺组和对照组相比没有任何差别。在中至重度中毒组，使用环磷酰胺治疗的22个患者中仅有4人死亡，对照组的确28个中死亡16人。,钵拣隋或操账哼娘至日伸荒抢棱擅枢敦瘩疼承彼拴舷捆降刑伦魏哮郝钾糕百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),科学研究,放射治疗 使用此法能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此方法能够降低病死率。 肺移植 虽然肺移植已经有几例，但成功的报道仅一例（LICKEK，1998）手术是在接触百草枯5周后进行的（这段时间患者是在机械通气支持下寻找供体）。支持治疗还包括血液透析，直到血液和透析液中测不出百草枯为止。这个患者在肺移植后起之20个月仍存活。,崭监七道韩谋创签章救瞥钢叙抽惧诽过翟锋尼澄仿迟蹲桨龙鬼电辨毅锹钟百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),治疗成功的经验,早期诊断 早期漂白土或活性炭 早期强化血液灌流 早期免疫抑制剂,榨窄菠圆亦涧梆玫诵链欢溉哑盟译冲倪粒桑木悍粗猫痛馆癌砧光岩贿潘鸡百草枯中毒 (1)百草枯中毒 (1),