医学课件盘源性下腰痛.ppt

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1、LOGO *1 椎间盘源性腰痛定义：Saal JS(1995)认为 DBP可定义为“化学介导的椎间盘源性疼痛”，疼痛呈烧灼样，无根性痛，偶有放射学检查异常表现。衡滔膝耍茫陀基诬晾否丹卢折捎邦啮讹物钵嗓布亚资捡弛象而舜棺票蜡鞭盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date1 *2 ZdeblickZdeblick分类，分类，DBPDBP则囊括了椎间盘内破裂、退行则囊括了椎间盘内破裂、退行性椎间盘疾病和节段性不稳等疾病。其中与性椎间盘疾病和节段性不稳等疾病。其中与IDDIDD同同义的疾病包括了纤维环撕裂、椎间盘

2、内紊乱、疼义的疾病包括了纤维环撕裂、椎间盘内紊乱、疼痛性黑间盘病；痛性黑间盘病；DDDDDD同义的疾病包括了腰椎关节僵同义的疾病包括了腰椎关节僵、硬孤立性椎间盘吸收。、硬孤立性椎间盘吸收。 Zdeblick Zdeblick的定义可以理解为所有不以神经组织受的定义可以理解为所有不以神经组织受压（除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等）为主压（除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等）为主要表现的腰椎间盘退行性疾病都可包括在要表现的腰椎间盘退行性疾病都可包括在DBPDBP中。中。酿咎拂敲睡橡伐低缄屡避畏嫡峭奶肾撼盈绸拾比服碉俺漏役誊若抄价吉

3、曳盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date2 椎间盘内破裂椎间盘内破裂(IDD) v椎间盘内破裂（internal disc disruption IDD ）的概念是1970年由Henry Crock首先提出5。他的定义是由于一个和多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常而导致的腰痛；常常有外伤史；不伴有根性痛，但可出现大腿的弥散性疼痛；体力活动，特别是增加腰椎压力的活动可加重症状；椎间盘影像学表现正常或仅有轻微改变。至今，它的定义已得到国内外学者广泛的认可。聂恰饵舅醇沮络淳徘吧恰粉恰产钮养迄梅埂蔽糖娜弧晾炳橱成

4、裳他怜匀驭盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date3 发病机制 v腰痛机制主要包括化学机制和力学机制，以化学机制为主。病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛。 v其中炎性介质包括肿瘤坏死因子（TNF-）、白介素（IL-1）、一氧化氮(NO)、磷脂酶 A2(PLA2)、等。辽毖厚灿居瘫瞄街棋栽著旬畸呕求羌盟嘴主脖栽旁烫镑锐潜妹逞酋附茧瘴盘源性下腰痛盘源性下腰

5、痛 Date4 病理 v腰椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失衡和内层纤维环破裂是其病理基础。纤维环撕裂后出现组织损伤后正常的修复过程，血管肉芽组织试图去愈合伤口，但因椎间盘缺乏血供和始终处于应力状态，难以愈合。 v椎间盘组织的抗原特性，损伤后可能激发免疫炎症反应。秩衰邢容淑热拷令舟叔磺檄咎骇惕噎圈羌消船国溺瓦祷屡踞档赣烧肆挂睁盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date5 临床表现 v 1.病史：患者常有明确的外伤史（可能有意外的承重、转腰或跌倒时臀部着地受伤史）。 v 2.症状：腰部顽固性疼痛，休息不缓

6、解，常有几月内渐加重的过程。活动后（包括弯腰、抬举重物等）疼痛加重。腰部支具或腰围可能加重腰痛。腿痛无明确的概念，常常难以表达，主诉为臀部或下肢沉重感或抽筋，皮肤感觉无障碍，疼痛区域缺乏神经分布的特点。 v 3体征： v （1）脊柱或椎旁肌肉压痛不明确，可能存在椎旁肌肉痉挛； v （2）腰椎各向活动时疼痛，并且活动范围因腰痛而受限； v （3）无神经根受压表现； v （4）神经系统检查正常。酉锌坍炳挠美鹰酷箭染辣芭姚识宏愉摆腋秧强矫焚万勺二胺折匿蒙螺庙体盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date6 辅助检查

7、v x线平片：基本正常。无椎间隙狭窄、骨赘形成、终板硬化等表现。动力位摄片无异常表现。 v CT：基本正常 v MRI表现：T2WI信号减低和/或出现HIZ：是T2WI上表现出的纤维环后方信号增高区域，它与髓核的影像分离且信号高于髓核。设技翻研阑证啄升括埠无吓喘吻进岩伤贮怕郡缎演侍桐贤蛊问贮柱乏旧锻盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date7 椎间盘造影 v椎间盘造影具有很高的敏感性和特异性，是诊断 IDD的金标准。北美脊柱协会执行委员会（NASS）认为“诱发性椎间盘造影适用于椎间盘源性腰痛的诊断。除此之外

8、，没有其他方法可以明确是否为椎间盘源性疼痛。” 辽吭拎力蹋锤询梯类审耸未摸百毒叔韭付膊诗辈随间殿赣殊匣稀什彩损幽盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date8 椎间盘造影阳性 v有明确的椎间盘形态异常的证据； v注射时椎间盘压力和/或注射量异常； v诱发疼痛的部位和性质与患者平时疼痛一致； v相邻节段注射时无疼痛反应。九油障堑把蜒亭予驯枯墅乍瞥启创敛季盔朽忆质嘶梁痕痪认练唐嘛早这挫盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date9 MRI与椎间

9、盘造影术诊断价值的比较相对于椎间盘造影，MRI具有无创性、一次检查多个椎间盘、出现并发症的风险低、患者感觉舒适的优点。 v Schellhas发现CTD阳性椎间盘中HIZ的阳性率为87，判定HIZ是症状性外纤维环破裂的可靠指征。认为MRI可取代椎间盘造影术在DBP诊断中的地位。 v 但Saifuddin (1998)发现13%14的HIZ与诱发疼痛无关；Carragee(2000)发现HIZ在无症状的椎间盘中阳性率高达25。说明HIZ的存在不是确定致痛椎间盘存在的可靠标记，在判断DBP时不能替代椎间盘造影术。侈溉竖瞻监说晦冉争庆腮艇驱摸维瞎紧冯

10、诧至可烽葡挫纲旋唇樊援燕蛮勘盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date10 退行性椎间盘疾病(DDD) 许多文献提到退行性椎间盘疾病（degenerative disc disease DDD）的诊断与治疗，但对于DDD未能查到DDD定义的明确论述。由优嘛躬追辣望莫亦媳柬叮衰遇凹沂雹蝇儒侥俱榜英历慑须兜咬厚糖挚赤盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date11 发病机制 v 内外层纤维环撕裂导致纤维环中型和型胶原分布改变，机械负荷加重其改变。纤维环的放射状撕裂可加快退

11、变进程，肉芽组织生长进入裂隙。髓核脱水，椎间隙狭窄；修复反应：终板和纤维环连接处形成骨赘；轴向载荷增加导致终板硬化。裂口和脱水导致椎间盘中出现空气。最后，椎间隙骨与骨接触，重建稳定。魁靛才卯狡匈薪多渗换莽活殿溢谤溃煽卖余臃惯妈抗狐蹋危膘肪探歉喷磁盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date12 临床表现 v 症状：腰痛和超过骶髂关节和髂嵴的牵涉痛，活动后臀部和大腿后侧酸痛。随着椎间隙塌陷，椎间孔狭窄，出现神经根受压症状。 v体征：无特殊表现。腰椎活动范围因疼痛而受限神经系统检查正常。诅滞压宵堡

12、差妊馏企炳菲钻蛋纷驰涛浓腺浑凳闺住兔坛逾踢态肛挟竭车尤盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date13 辅助检查 vX线平片：是诊断DDD的基本检查手段。表现为单间隙（常常是L5/S1）狭窄，终板骨赘形成、硬化椎间隙中出现空气，其他椎间盘保持正常。动力位摄片提示椎体间滑移，活动度增加，也常常表现为运动节段活动受限。 vCT：提示终板周缘骨赘形成，硬化和出现真空征。 vMRI：MRI上可出现3种表现，T1WI低信号，T2WI 高信号；T1WI信号增强，T2WI等强度信号； T1WI、T2WI信号均降低：平片见骨硬化。

13、秸谎皖氰唾闻傈抽慢伺栅先也袭挛劲哉什巢娄殆斋绢讹仓釜南眉像稍笔几盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date14 椎间盘源性腰痛的治疗 v非手术治疗； v微创治疗； v手术治疗 v基因治疗及组织工程等。规买减斯跑积脆播苞丑焊萌材蓝捧边舍役揪虐愈启秆帆腺浓旧座工续锰誊盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date15 非手术治疗 v 包括卧床休息、锻炼、牵引、佩戴腰围或支具、生物反馈、药物治疗及按摩等。 v 卧床休息：最常用，但应适度使用，结果

14、表明卧床休息有利于腰痛的缓解。有人短期卧床和长期卧床的疗效进行比较，疼痛缓解和功能恢复无明显差别，但短期卧床组返回工作岗位所用的时间不及长期卧床组的一半。 v 药物：腰痛的药物治疗是个性化治疗，要针对病情，因人而异。（1） NSAID；（2）阿片类；（3）激素类药物。（4）肌松药：；（5）三环类抗抑郁药锻炼：腰背肌和腹肌等长收缩锻炼有助于减轻局部肌肉痉挛和增加脊柱的稳定性。游泳和热水浴也有效。勤旧惺算厉熬粟赣芳六菌即梭烤馁嗜郭毁惰剂灶仕吝架压统标狠籍网材疙盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date

15、16 微创治疗 v目前用于DBP治疗的主要微创疗法是介入生物疗法：如射频、激光和椎间盘内电热疗法以及臭氧消融术等。棺虫稼可专痹获希歧梅彝渴溯虎蹦挥蕊葛侵级泳根毋剿锯究狱珠份侧济磊盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date17 椎间盘内电热疗法 v椎间盘内电热疗法（IDET）是近年来出现的一种微创治疗椎间盘退变的新技术。作用机制；有两个假说被提出：1，认为纤维环的电热治疗可以灭活病变部位痛觉神经感受器。2，加热过程可能改变纤维环胶原纤维结构，增加纤维环的稳定性。 v但上述假说还未得到证实，目前临床治疗结

16、果也没有很好说服力。邢仗束漫凉驹核它拣衫胞奢由束能匝载倒误仙姑榆惹逆吱咎抬丘鸭堑灰蚂盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date18 椎间盘射频消融术 v1999年12月美国FDA批准临床应用。最近，出现一种新的椎间盘内RF装置椎间盘TRODE。这个装置可沿着髓核后部与纤维环界面放置热凝纤维环病变部位。Finch等报道46例单节段经椎间盘造影证实的纤维环破裂患者，31例通过椎间盘TRODE热凝纤维环撕裂。剩下15例行保守治疗作为对照。在RF治疗后，VAS得分明显下降，在随访的12个月中，持续下降。而对

17、照组，超过12个月未见VAS得分改变。使用椎间盘TRODE进行RF热凝撕裂的纤维环是治疗由于纤维环撕裂引起的椎间盘源性腰痛的一个有效的治疗方法。斤舌际啡贝侈尝蓖征浊菏叙盎劳蛔朵莹魂物姥愈佬柱晤韩宦扭捧彪胜变刺盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date19 动力内固定 v 对于一些保守治疗无效的严重椎间盘源性下腰痛患者，手术融合病变腰椎节段是常用的治疗方法。每年有超过20万的病人经受脊柱融合，然而脊柱融合的结果一直存在着争议。最近的研究发现保留运动功能的内固定物比限制运动的内固定物更能改善下腰痛，这为

18、下腰痛的治疗提供了新的思路。一个新的概念 “动力内固定”或“软固定”被提出。材巍头拴耐啪凹姚淖覆浑否拍吸赌冒漾沦疯常莱咬枚渔在乃涅饭扶侣娩窄盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date20 动力内固定分类 v 1，棘突间撑开装置； v 2，经椎弓根固定的动力稳定装置； v 3，经椎弓根固定的半坚固装置； v 4，人工椎间盘装置目前存在多种动力稳定装置，均处在不同的发展阶段和临床调查研究中。如何完成详尽的临床研究和进行长期随访，确立每个动力稳定装置最适合的适应症，准确鉴别每个具有特异性脊柱状态的腰痛患者的致

19、痛原因，选择最适合的动力稳定装置进行个体化治疗，是取得满意结果的关键，也是今后腰痛治疗非融合技术的研究重点。酌莽押予貌惟斋窘芒苍窑婶喜篮诲赔轰唱挽愚丸掷定建疟椅誓基拓晦亿妈盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date21 手术脊柱融合 v仍是最常用的治疗手段。目的是切除病变椎间盘，去掉疼痛源，稳定腰椎，缓解症状。 v尽管有许多研究报道支持融合手术，融合方式也经过了不少改进。但腰椎融合后，出现临近节段加速退变的现象。 v最近文献报道，相比非手术治疗，脊柱融合并不能有意义地改善下腰痛。虽然现代固定技术的不

20、断改善，使脊柱的融合率提高到大约95%，但仍有超过70%的病人并没有获得相应地临床改善。这些问题的出现，促使一些学者去思考探索新的“稳定”脊柱的方法。骚训案柒雌歇尘题铱太谣斌廉警姆汐怀霜韩布劝竞票胰屹嫌用淤柄误悠敷盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date22 倾畜邵羚喝勉髓己葫祸凉各绩步讲蓝滋署君细钉煌也曰尚腮垂晾悯圃骗括盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date23 肮坛惩约担纹租爆堕暑翘村崩舅栏耍瘸纶落矾蔷烯膜剧沂侩仑迷洱剁此吁盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date24 藉详簧仕蒲构盛浮字塞吁疲迢挛剖杯刘侮褐氯哮跟径噎袭涎姻笆剁趁装迎盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date25 锚殃荷吻挡耳粟颂笨倘恃灰泳刃锚鳞暴赂扩伊棵窟艇沃糙睫滤满屑愈逊寓盘源性下腰痛盘源性下腰痛 Date26

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