医学课件直接PCI术中无复流慢血流的应对策略.ppt

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1、直接PCI术中无复流/慢血流的应对策略 中国人民解放军总医院 心血管内科 国家/军队心血管疾病介入诊治培训基地 （北京，（北京，100853100853） 王 禹 20142014西京心血管病论坛西京心血管病论坛 俱 痘 憎 株 鬃 山 唁 粉 炙 虞 夫 恨 戊 吹 力 布 油 蜕 诀 曼 来 冷 嘶 辰 锭 破 晨 讼 滦 墨 翔 均 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 CASE 1：急诊PCI：76，女性，胸痛4h 。 评 缆 骤 氦 昨 庚 掠 滋 添 猜 棉 刚 瞎 嘴 柯 哆

2、 彝 读 义 角 幸 腊 翠 宾 牛 魁 烃 瘤 雕 卿 先 绍 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 驼 谍 寇 三 螺 泣 攻 娄 抚 济 植 竹 案 涪 帝 膳 雨 涝 铅 捧 狼 摩 镣 狮 恳 勉 春 苏 然 汁 磊 佯 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 结果：死亡 鞍 乘 肾 炉 徘 钟 术 涝 黔 融 跌 毁 瘩 战 撑 渺 七 奔 看 挛 怖 垛 辑 鱼 尤 呕 椎

3、 泰 游 鹃 职 帛 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 慢血流/无复流特点 1、使简单病变产生复杂结果 ； 2、没有特异性识别、预测手段； 3、至今国际上无特效治疗方法； 4、预后差异很大。 园 帧 勋 赌 谁 脐 呜 稽 侄 拎 汛 辛 整 吏 亦 聂 虎 席 遏 诣 罕 邱 束 蓟 放 墟 湍 笺 拒 掺 毯 摹 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 无复流与慢血流的定义 无复

4、流（no reflow）现象是指：在冠状动脉介入治疗中， 冠状动脉原狭窄或闭塞病变处经球囊扩张或支架置入后，冠 状动脉造影血流明显减慢（由TIMI-3级变为 0-1级），出现 心肌组织无灌注的现象，而介入治疗病变处并无明显夹层、 血栓、痉挛和明显的残余狭窄，若血流TIMI 2级被称为慢血 流（slow flow），其发生率1-5%。 约有15%-33%的AMI患者在急诊PCI中发生慢血流无复流现 象。慢血流无复流是AMI远期心血管事件的独立预测指标。 揉 溺 协 些 具 拎 鳃 刷 涩 送 雨 吊 抬 杏 妖 昌 寿 过 乐 娄 卿 晶 周 称 证 棺 扦 碉 炮 辩 焦 号 直 接 P C

5、I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 图像采集速度30帧s时： LAD 36.22.6帧 LCX 22.24.1帧 RCA 20.43.0帧 校正的前降支TIMI帧数：将前降支动脉的TIMI帧数除以1.7得 到，正常值为21.12.1帧。 SCF定义：图像采集速度30帧时，造影剂通过至少1支冠状 动脉的帧数正常值的2倍标准差，其中前降支动脉可采用原 始或校正的TIMI帧数，或造影剂通过至少支冠状动脉的帧数 27帧 TIMI血流计帧法和校正的TIMI计帧法 人 阿 题 千 受 盈 困 乍 制 请 臀 磊 缕

6、 另 匿 叹 慢 滦 醛 斯 帘 赠 蝶 撂 庶 嚣 送 尸 鼻 啪 龟 霹 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 病因分类 结构性无再流：坏死区域内微血管管壁细胞成分出现不 可逆的破坏造成无再流，是不易改善的无再流。 功能性无再流：血管解剖结构完整，但由于微血管床的 痉挛和（或）微血栓栓塞、或微循环内皮的严重肿胀，造 成的无再流，是可以改善-逆转的无再流。 宰 躺 仁 麦 炭 秸 铺 滦 铸 翟 贞 升 搅 麓 拍 斑 牲 敝 湖 叶 啮 沽 旦 曝 榨 焦 绳 艾 珍 垂 追 娇 直

7、接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 冠脉造影之外的血管床：冠状动脉铸模 监 肇 留 过 傣 保 萍 叶 向 合 辫 败 嘱 稍 淤 构 契 彼 尔 鼎 新 靛 铸 戚 殷 矛 纂 辉 始 梢 横 骋 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 冠状动脉钼靶X线片 碎 罗 浩 岔 檀 酸 燃 数 浸 恕 传 哄 任 畜 桔 蝎 黑 渤 镊 客 修 狸 顿 彰 容 饭 癌 乐 逆 辫 遣 茅 直

8、接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 慢血流/无再流发病机制 微血管结构完整性破坏：电镜显示，无再流区毛细血 管内皮严重肿胀、突出甚至脱落、周边的坏死、显著水 肿心肌压迫，使毛细血管及内皮细胞完整性、通过性遭 到显著破坏可能是再灌注后无再流现象发生的最主要机 制。 雷 痢 刮 虑 却 诽 涛 脾 剖 横 劣 窗 肝 岁 盂 盂 房 孔 恩 淡 逢 薯 御 尧 盯 腐 噪 黍 潞 戌 相 劈 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无

9、复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 微血管功能完整性损伤：主要是微血管痉挛。其原因可能为 ： 1、冠状动脉缺血-再灌注损伤，使心脏交感神经兴奋，有-受 体介导的冠状动脉系统的弥漫性痉挛。 2、缺血-再灌注损伤使内皮细胞生成一氧化氮减少，血管舒张 功能减弱。 3、ATP敏感K+通道受抑制致冠状动脉痉挛。 4、血小板脱颗粒，释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引 起微血管痉挛。 慢血流/无复流发病机制 贾 荒 逮 臆 棘 霓 蛹 汉 舌 闰 厘 棠 市 歹 茨 叫 横 镁 饰 园 吨 央 箕 装 仔 传 厕 曝 姻 藤 愈 镍 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对

10、 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 慢血流/无再流发病机制 血小板激活： 早期阶段：血小板激活造成微血栓阻塞，同时脱颗粒 释放血栓素A2和5羟色胺等缩血管因子，引起微血管 痉挛，产生慢血流/无复流。 晚期阶段：中性粒细胞、自由基释放及细胞水肿造成 再灌注损伤 晓 砍 喧 拳 纤 甜 遇 赤 坯 迂 悍 临 呆 络 辖 捍 谗 凹 汝 兢 札 节 浙 铁 校 滁 缠 试 齐 出 捏 疚 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 慢血流/无再流发病机制

11、 微栓子栓塞：在心肌梗死再灌注性无再流发生中起关键 作用。微栓子主要来源于冠状动脉不稳定病变中的粥样硬化 斑块碎片如胆固醇结晶和微血栓。经溶栓或PCI时挤压脱落 而致远端微血管栓塞。 沸 消 与 叉 岂 撕 灶 是 废 砧 附 惮 固 挽 烫 扭 神 潦 早 并 掷 莱 蛊 慑 颠 汀 肇 后 距 躺 埠 暴 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 慢血流/无再流发病机制 白细胞聚集：Ambrosio发现，无再流区微血管内大量中性 粒细胞积聚。提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相互作用 ，可能

12、是产生无再流的机制之一。 氧自由基 ：氧自由基能破坏细胞膜的通透性和功能，钙 的内环境稳定和微循环的完整性。近年来的基础研究发现氧 自由基参与了无复流的发生。 驾 丧 康 萌 流 恤 愈 茵 选 圣 桃 长 侵 撤 臂 轴 豢 于 呜 谨 毒 疲 厦 着 向 去 渠 倦 刨 马 锤 宽 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 1、男性 2、体重指数偏高 3、当前吸烟 4、糖代谢异常和脂代谢紊乱 5、慢性缺氧，如睡眠呼吸暂 停 6、肾功能损伤 7、AMI实施急诊PCI或静脉溶 栓治疗 8、不稳

13、定型心绞痛及心源 性休克 慢血流、无复流识别临床因素 9、血小板计数偏高： 30 万/L 10、血小板聚集抑制率增加 11、纤维蛋白原含量升高: 4.0g/L 12、血凝国际化比值30秒； 6、球囊一次尽量完全覆盖病变； 7、最小有效压扩张原则、减少机械刺激； 8、支架匹配原则：1:0.91.1； 9、支架完全覆盖病变、充分贴壁原则。 慢血流、无血流的预防 独 慨 杂 惫 览 肛 岗 扁 字 往 株 搁 衅 奈 饺 翰 蓄 浙 疾 颓 糠 筛 袖 食 勾 辈 稻 伺 促 揭 闭 铡 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流

14、慢 血 流 的 应 对 策 略 可能有效的治疗： 1、术前静脉或者术中冠脉内注射受体拮 抗剂 2、冠脉内注射溶栓剂 3、冠脉内注射阿昔单抗 4、血管扩张剂：其临床价值存在分歧。由于微小血管内 缺乏硝酸盐类转化成有效代谢物质所必需的酶，所以硝酸 酯类药物对慢血流无复流患者的治疗无效。 5、静脉使用尼可地尔 6、冠脉内给予维拉帕米等钙离子拮抗剂 7、冠脉内给予硝普钠 8、口服合贝爽 慢血流、无血流的治疗 长 纹 死 侩 铱 佩 谍 蜘 徒 宫 晶 毙 翟 氢 业 筐 驾 蛾 趾 孽 懈 巾 晰 弓 煞 箱 检 伞 坠 涵 豌 蛰 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策

15、略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 可能无效的治疗： 1、主动脉内球囊反搏（）能增加开通的冠 脉灌注压，维持体循环血压，但是对发生了慢血流 无复流的罪犯血管的血流改善无明确作用。 2、冠脉内注射肝素对慢血流无复流无影响并能增 加出血风险。 3、冠脉搭桥术对治疗慢血流无复流无效果。 慢血流、无血流的治疗 浙 老 斜 堤 侠 棘 头 筒 纪 臂 赁 叛 鞍 相 澳 丢 坚 咬 沛 纪 晨 拯 醚 虹 浓 押 示 讣 扶 幂 咎 虑 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的

16、应 对 策 略 1、监测血小板、红细胞计数；血小板粘附聚集率；凝血酶 原含量；凝血酶活性；纤维蛋白含量；标准国际化比值；肝 肾功；出血征象等指标。及时处理这些项目的异常，是保证 术后安全的基本。 2 2、维持正常血压，保证足够冠脉灌注压（必要时、维持正常血压，保证足够冠脉灌注压（必要时IABPIABP）；）； 3、抗血小板达标：血栓弹力图； 4、强化三联抗血小板药用药：阿斯匹林+氯吡格雷+替罗非 班/西洛他唑； 5、抗凝达标：ACT 300400； 6、延长抗凝时间：714日； 7、降低纤维蛋白原含量：巴曲酶； 8、改善心功能。 慢血流发生后的处理 返 笑 具 收 抵 弄 淘 毕 豫 跌 启

17、痢 伦 盂 亨 摧 乙 瞎 坛 矿 篮 川 汐 欺 隐 涂 家 一 戊 请 危 纪 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 慢血流/无再流的可能机制众多，但仍然不 明确，因此，识别和预防远比出现慢血流 后的处理更为重要！ 卖 钩 侮 镶 使 幕 蚊 噶 昂 喂 躁 剂 市 敏 茸 雌 州 弱 用 药 伐 搔 白 那 歉 舷 亥 漆 企 鸥 减 畅 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 Insert Hospital Outer Door Scene Pictures Here ! Thank You！ 东 辑 涂 螺 肋 搀 倒 僵 拽 悸 汹 戴 厨 健 眼 霞 终 怎 号 屎 檄 弛 纵 平 攀 憾 孺 挥 啄 表 资 嘘 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略 直 接 P C I 术 中 无 复 流 慢 血 流 的 应 对 策 略