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1、No Lift Policy機構 / 單位 認證標準自評表機構 / 單位 基本資料（參與認證可以全機構，亦可大機構中單一科別、單位參與）機構 /單位名稱 :1. 機構 /單位 負責人 :2.連絡人： (姓名 )(email)(電話 )(手機 )3.機構 / 單位 住民總人數 :人 (a)，其中可以完全獨立行走人(b)需進行轉移位方式評估：人 (a-b)他人協助下可以行走人無法行走，在雙手扶持下可抗外力維持坐姿平衡人無法行走，在雙手扶持無法抗外力維持坐姿平衡人4. 機構 / 單位 工作人員總人數：人直接照顧者人數 :人（如：照顧服務員、保育員、護理人員、治療師 等）間接照顧者人數 :人（如：行政
2、人員、督導人員、社工人員 等）壹政策制度項目提供文件與相關呈現方式附註no lift policy 相相關作業流已完成轉移位相關政策制定與機構工作人員執行轉移位相關流程關流程作業規範程附於附件一照護者執行轉移1.評估工具內容包含 :評估工具位工作傷害相關(下述三項需至少包含其中二項 )評估結果評估與評估比例統計分析工作傷害，及相關工作傷害之量化與描述心理壓力狀況量化與描述。附於附件二含專業人員評估後之建議2.接受評估之相關照護人員比例:已接受相關評估之直接照顧者人數：人已接受相關評估之直接照顧者人數 / 直接照顧者人數=%(評估比例達 75% 即達標準 )被照護者轉移位方式、空間、設備的評估比
3、例1.轉移位專業評估表，內容包含：轉移位專業評估表個案現有能力評估。個案照護空間相關問題評估。評估結果統計分析轉移位策略建議。附於附件三轉移位輔具應用建議2.接受評估之被照護者比例：已接受評估之被照護者數量：人已接受評估之被照護者數量/ 需進行轉移位方式評估住民人數=%(評估比例達90% 即達標準 )貳教育訓練與推廣成效項目No Lift Policy教育訓練的內容。No Lift Policy教育訓練推廣、普及性與參與度提供文件與相關呈現方式附註No Lift Policy相關教育訓練內容包含：教育訓練講義資料附於No Lift Policy 的態度與觀念。附件四人體生物力學與轉移位相關工作
4、傷害之關係。各種相關輔具的介紹。轉移位策略的評估與選擇。各種相關轉移位技巧的操作1. No Lift Policy 推廣方式：呈現推廣（以下三項，若其中二項有包含，即達標準）方式辦理教育課程。接受教育平面文宣（相關海報佈置、衛教單張、個案標示）。訓練名冊網路、電子媒體（相關教學影片、衛教知識）。附於附件五2. 普及性與參與度 : 接受轉移位教育訓練之相關照顧人員比例直接照顧者接受 至少 4小時（含操作） 之 No Lift Policy相關教育訓練人數:人直接照顧者接受訓練人數/直接照顧者人數=%(接受教育訓練比例達75% 即達標準)間接照顧者接受 至少 2小時之No Lift Policy相
5、關教育訓練人數 :人間接照顧者接受訓練人數/間接照顧者人數=%(接受教育訓練比例達50% 即達標準 )參、硬體與設備認證時委員現場確認數量與需求人數之合理性被照顧者照護空相關輔具之配合數量 (A)經評估有需求人分配公用人認證標準間的無障礙與個數 (B)數 （B/A ）（B/A ）別化 。一般輪椅<2利於轉移位功能<2輪椅（低靠背）可仰躺 /傾倒 輪<2椅（介護輪）可仰躺 /傾倒 輪<2椅（自推輪）總計床面高低可升降<1之病床走道與斜坡空間便推行符合無障礙法規浴廁空間方便推行符合無障礙法規轉移位輔具數量1. 各類型轉移位輔具數量統計是否充足可及。認證時委員現場確認數量與需求人數之合理性轉移位輔具數量 (A)經評估有需求分配公用人數認證標準人數 (B)（B/A ）（B/A ）移位轉盤 :<6移位腰帶<6(或靠帶 )移位板<6轉移位輔具之維護移位滑墊（半身短<6型）移位滑墊（全身長<3型）懸吊式移位機<10站立式移位機<10其他：其他：其他：1.轉移位輔具之維護管理狀況良好管理、記錄表相關維護、修理記錄；格附於附件相關滑墊、吊帶之清潔；六移位機之充電管理。